子宫内膜癌

妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌20二、子宫内膜癌2.1．诊断症状和体征Ｂ超或MRI确诊：分段诊刮或内膜活检外院病理：本院会诊2.2．术前病理需明确：•病理类型：a)单纯内膜样癌b)浆液性乳头状癌或透明细胞癌c)癌肉瘤（也称恶性中胚叶混合瘤或恶性苗勒氏管混合瘤MalignantmixedMülleriantumor，MMMT)分化程度：G1、G2、G32.3.术前检查•外院切片会诊•常规实验室检查•CA125•宫颈脱落细胞检查•胸片•盆腹腔影像学检查：B超或MRI/CT•EKG可选•对有明显家族史的患者可考虑基因检查2.4.根据术前检查结果和既往病史，明确有否手术禁忌征。如妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌21有严重的内科疾病或手术禁忌征者，可行根治性放疗，采用腔内后装和体外照射结合。分期采用临床分期法，如表1。表1临床分期(FIGO，1971)2.5.无手术禁忌征的病例，手术方式按病灶浸润范围分三大类Ⅰ期ⅠA期ⅠB期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期ⅣA期ⅣB期(G1、G2、G3)癌瘤局于宫体子宫腔长度≤8cm子宫腔长度＞8cm(G1、G2、G3)癌累及宫体与宫颈，但局限于子宫，无子宫外病变(G1、G2、G3)癌瘤播散于子宫外，局限于盆腔内(阴道、宫旁组织可有受累，但未累及膀胱、直肠)癌瘤播散于盆腔内，累及膀胱及直肠(粘膜明显受累)，或有盆腔外远处转移膀胱直肠受累远处转移妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌22进行处理，分别为病灶局限于宫体、疑有或已有宫颈转移和疑有子宫外转移，分期采用手术-病理分期，如表2。表2手术-病理分期(FIGO1988年)2.5.1.病灶局限于宫体0期Ⅰ期ⅠA期ⅠB期ⅠC期Ⅱ期ⅡA期ⅡB期Ⅲ期ⅢA期ⅢB期ⅢC期ⅣA期ⅣB期原位癌(浸润前癌)肿瘤局限于宫体肿瘤局限于子宫内膜肿瘤浸润深度≤1/2肌层肿瘤浸润深度＞1/2肌层肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延仅宫颈内膜腺体受累宫颈间质浸润局部和/或区域的扩散肿瘤侵犯浆膜层和/或附件(直接蔓延或转移)和/或腹水或腹腔洗液有癌细胞阴道浸润盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜远处转移(不包括阴道、盆腔腹膜和附件的转移；包括腹腔内淋巴结，但不包括主动脉旁和/或腹股沟淋巴结病灶局限于宫体有手术禁忌症的患者放疗次广泛全子宫双附件切除；腹腔洗液；盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除根据术后病理行辅助治疗完成分期手术妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌232.5.2.宫颈疑有或已有肿瘤2.5.3.术前检查疑有子宫外病灶•腹腔内病灶：腹水、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜•行手术：全子宫双附件切除±减瘤术±盆腔和腹主动脉旁淋疑有或可见宫颈肿瘤累及细胞学检查广泛全子宫双附件切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术前放疗宫颈活检或MRI阳性可手术根据术后病理行辅助治疗阴性处理同病灶局限于宫体细胞学检查全子宫双附件切除腹主动脉旁LN切除妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌24巴结切除•盆腔内脏器转移：阴道、膀胱、肠道（直肠）、宫旁转移放疗±手术+后装±化疗•肝脏转移或其他远处转移：姑息性全子宫双附件切除±放射治疗±激素治疗±化疗2.5.4.病理类型为浆液性乳头状腺癌（UPSC），透明细胞癌或癌肉瘤（Carcinosarcoma）其手术方式与子宫内膜腺癌有所不同•腹水细胞学检查•次广泛子宫+双附件切除•盆腔LN和腹主动脉旁LN切除•大网膜切除•腹膜活检（包括横膈在内的广泛腹膜活检）•晚期：肿瘤细胞减灭术2.6.术后辅助治疗2.6.1.术后辅助治疗必须依赖术后手术病理分期和有否高危因素术后病理必须要明确下列结果：1）淋巴结受累水平（盆腔，髂总，或腹主动脉旁）2）腹水细胞学情况3）子宫内肿瘤情况1）浸润肌层深度，占整个肌层的比例2）宫颈间质受累or腺体受累3）肿瘤大小4）肿瘤的部位（宫底or子宫下段/宫颈）5）病理类型以及分化程度妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌256）淋巴脉管浸润7）可考虑检测错配修复基因以发现基因改变2.6.2.根据术后病理，给予不同的辅助治疗Ia(G1-3)或Ib，G1-2术后予观察Ib，G2-3,或Ic:如有危险因素选择术后辅助盆腔外照射注：Ic，G3还可选用化疗（2B级证据）IIa根据子宫内病理结果选择术后辅助治疗（见上述）IIb，G1~2：盆腔外照射；IIb，G3：盆腔外照射±化疗（化疗为2B级证据）；IIIa期：▲仅腹水细胞学（+）G1~2观察随访G3观察随访，或盆腔外照射±化疗▲除仅腹水细胞学阳性外的其余IIIa期：化疗±放疗or放疗（盆腔±腹主动脉旁放疗）±化疗or盆腔外照射IIIb~IIIc期：化疗和/或放疗（盆腔±腹主动脉旁放疗±后装）Iva~IVb期（术后无或仅有微小残留者）：化疗±放疗注——盆腔±腹主动脉旁放疗必须根据术后病理妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌262.6.3.UPSC、透明细胞癌以及癌肉瘤的术后辅助治疗Ia期，G1~：观察or化疗or放疗Ib，Ic，II期化疗±放疗，或全腹盆腔照射±阴道后装III，IV期（满意的肿瘤细胞减灭术后）III，IV期（不满意的肿瘤细胞减灭术）：化疗2.7.外院已行手术，但未完成手术分期者的处理妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌272.8.局部复发子宫内膜癌的治疗Ia，G1-2Ib，G1-2；IIa，G1-2（肌层浸润≤50%）影像学检查重新手术分期，或转移灶切除阴性观察；或阴道后装+/-盆腔外照射阳性根据不同的手术分期选择辅助治疗Ic；IIa（肌层浸润50%）；IIb，或G3观察影像学检查阳性阴性盆腔外照射+后装±腹主动脉旁照射±化疗妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌28复发部位无放疗史复发部位有放疗史既往仅行过后装放疗+后装手术探查切除±术中放疗肿瘤局限于阴道放疗±化疗阴道外有病灶盆腔或腹主动脉旁淋巴结上腹部病灶微小残留灶化疗±放疗大的残留灶激素治疗或化疗既往有外照射史手术探查切除±术中放疗激素治疗化疗妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌292.9.复发、转移及高危子宫内膜癌的治疗（强烈推荐临床试验）2.9.1.激素治疗：（仅适用于子宫内膜样腺癌）①芳香化酶抑制剂②孕激素③它莫西芬2.9.2.化疗方案：（如患者可以耐受，推荐联合化疗）1.顺铂＋阿霉素（1级证据）2.顺铂＋阿霉素＋紫杉醇（1级证据）3.异环磷＋紫杉醇（针对癌肉瘤，1级证据）4.卡铂5.卡铂＋紫杉醇6.顺铂7.阿霉素8.紫杉醇9.异环磷（针对癌肉瘤）10.异环磷＋顺铂（针对癌肉瘤）（王华英执笔）