外科学重点

胸外：1，胸部损伤：(1)胸部损伤的病理生理变化（重点）：(2)①肋骨骨折：1—3肋骨骨折，有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折；4—7肋骨长而薄，最易骨折；②连枷胸：多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。③临床表现：胸部疼痛、痰中带血、呼吸困难、肺不张和肺部感染、血气胸、连枷胸、呼吸循环衰竭。④治疗：原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、（固定胸廓）和防止并发症。（3）气胸：胸腔内积气。分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。①闭合性气胸（单纯性气胸）：a胸内压仍低于大气压，气体不进不出；b伤侧肺萎缩，纵膈及气管向健侧移位②张力性气胸（高压性气胸）：a胸内压大于大气压，空气只进不出；b伤侧肺严重萎缩，纵膈及气管向健侧移位；c具有纵膈气肿或皮下气肿;d应及时穿刺胸膜腔引流。③开放性气胸：a胸内压几乎等于大气压，气体自由进出；b伤侧肺完全萎缩，纵膈及气管向健侧移位；具有纵膈扑动（呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧）c治疗时先变开放为闭合闭式胸腔引流术的适应证：①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸，②胸穿治疗后肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；⑤剖胸手术（4)血胸：与气胸同时存在。①病情演变：血胸—凝固性血胸—感染性血胸—脓血胸；②分类：成人血胸量=0.5L为少量血胸；0.5—1.0为中量；1.0L为大量；③临床表现：呼吸和循环系统的双重表现，进行性血胸存在的征象是A持续脉搏加快、血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定；B闭式胸腔引流量200ml/h，持续3小时；C血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积进行性下降，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近，且迅速凝固。④治疗：A非进行性血胸采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗；B进行性血胸应及时剖胸探查；C凝固性血胸应尽早（伤后2—3天）手术，清除血块；D感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积液。（5)创伤性窒息：指钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。2，脓胸：指病原菌经各种途径侵入胸膜腔，脓性渗出液积聚于胸腔内的化脓性感染。3肺癌：也称支气管肺癌。①病理：右肺多于左肺，上叶多于下叶。分为中心型肺癌和周围型肺癌；②分类：表格④转移：A直接扩散；B淋巴转移：最常见；C血行转移：肝、吧、脑、骨骼、肾上腺⑤临床表现：A痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，还可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等。B远处转移症状：a压迫膈肌或侵犯膈神经，引起同侧膈神经麻痹；b压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；c压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；d侵犯胸膜，引起胸腔积液；e侵犯纵膈，压迫食管，引起吞咽困难；f压迫交感神经：Horner综合症（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球凹陷、同侧额部和胸壁无汗）。C非转移的全身症状：骨关节病综合症等⑥肺癌的TNM临床分期（常考）：3434，食管癌：①分段：a颈段（食管入口至胸骨柄上缘）；b胸段：胸上段、胸中段、胸下段；c腹段。其中胸中段食管癌多见，下段次之，上段较少。年龄多在40岁以上，男性较多，鳞癌常见。②临床分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型（梗阻症状较轻）、缩窄型（硬化型，早期出现梗阻症状）。③转移：主要经淋巴转移，血行转移较晚，至肝、肺、脑、肾。④临床表现：早期症状不明显；中晚期典型症状为进行性吞咽困难；持续性胸痛或背痛表示为晚期症状。晚期可侵犯其他组织，若侵犯喉返神经，出现声音嘶哑；压迫交感神经，产生Horner综合征；若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷。⑤诊断：胃镜最可靠。X线：A食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；B小的充盈缺损；C局限性管壁僵硬，蠕动中断；D小龛影。食管拉网检查脱落细胞是简单易行普查筛选方法。⑥治疗：手术是治疗的首选，常见的术后并发症：吻合口瘘和吻合口狭窄。5胸主动脉瘤：由于先天性或后天性疾病，造成主动脉壁正常结构的损害，尤其承受压力和维持大动脉功能的弹性纤维变脆弱和破坏，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉瘤。①A按主动脉壁病层次和范围分类：真性动脉瘤（全层瘤变和扩大）、假性动脉瘤（瘤壁无主动脉壁的全层结构）、夹层动脉瘤；B按病理形态分：囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤；②临床表现：仅在压迫或侵犯邻近器官或组织时才出现临床症状，常见为胸痛。泌尿、男生殖系统：1，泌尿、男生殖系统主要症状：一：与排尿有关的症状（1）尿频：（2）尿急：见于膀胱炎症、膀胱容量过小（3）尿痛：在男性；多发生尿道远端，女性发生于整个尿道。尿频、尿急、尿痛常同时存在，三者合称膀胱刺激症状（4）排尿困难：由膀胱下尿路梗阻所致；（排尿踌躇、费力、不尽感、尿线无力、分叉、变细、滴沥）；（5)尿流中断：由膀胱结石引（6）尿潴留;(7)尿失禁:尿不能控制而自行流出，A，真性失禁：又称完全尿失禁，见于膀胱颈和尿道括约肌的损伤B假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，见于慢性尿潴留；C：急迫性尿失禁：见于严重的膀胱感染；D，压力性尿失禁：多因腹压突然升高、盆底肌肉松弛。见于多次分娩或产伤的女性。二：尿液的改变：（1）尿量：无尿：每日尿量少于100ML；少尿：每日尿量少于400ML；多尿：每日尿量多于一天尿量的正常值。正常人1000—2000（2）尿液的肉眼观察：A浑浊尿：B:气尿：泌尿道—胃肠道娄，泌尿道有产气细菌感染C血尿：肉眼血尿—1000ML尿液中含血量大于1ML;镜下血尿：红细胞》3个；·初始血尿：见于排尿始端，提示尿道、膀胱颈出血;·终末血尿：后尿道、膀胱颈部、膀胱三角区出血；·全程血尿：提示出血部位在膀胱或以上部位。血尿：A膀胱刺激症状;感染；B有下尿道梗阻症状：BPH、膀胱结石、某些肿瘤；C无痛性血尿：肿瘤；D伴肾绞痛或运动后：结石（肾、输尿管）三：尿道分泌物：正常清亮2泌尿系统损伤：一：肾损伤：成年男子较常见，多为闭合性肾损伤。临床表现：休克，血尿，疼痛，腰腹部包块，发热。CT为首选检查(不易采用逆行肾盂造影）。治疗：A紧急治疗；B保守治疗，绝对卧床休息，适用于肾挫伤、轻度裂伤和无其他脏器损伤的病人；C手术治疗：开放性肾损伤几乎都需要手术，闭合性肾损伤：·经积极抗休克治疗后生命体征仍未见改善，提示有内出血；·血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；·腰、腹部肿块明显增大·有腹腔脏器损伤可能。二：输尿管损伤：早期诊断很重要。临床表现：血尿、尿外渗、尿瘘、梗阻症状。手术中怀疑有输尿管损伤时，由静脉注射靛胭脂，可见蓝色尿液从输尿管裂口流出。通过导管注入美蓝溶液可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘三：尿道损伤：多见于男性，以尿生殖膈为界(biaoge)3：泌尿、男生殖系统感染：常见致病菌来自肠道细菌。(1)诱发因素：梗阻因素，机体抗病能力减弱，医源性因素，女性尿道较短。(2)感染途径：常见为上行感染和血行感染。(3)诊断方法：在尿液中找到细菌或白细胞。A尿标本的采集：·分段收集尿液，一般是中段；·导尿常用于女性病；·耻骨穿刺，最适合新生儿和截瘫病人，用此法留取的尿标本最可靠。B尿液镜检：尿沉渣检查有无白细胞，如每高倍镜视野白细胞超过5个则为脓尿，提示有尿路感染C，细菌培养和菌落计数，是诊断尿路感染的主要依据。D，定位检查E影像学检查一，上尿路感染：(1)急性肾盂肾炎：女性多见。感染途径：上行感染、血行感染。致病菌为大肠杆菌。临床表现：发热（突然发生寒战、高热，伴有头痛、全身痛及恶心、呕吐），腰痛，膀胱刺激症状（上行感染：先膀胱刺激症状后全身症状；血行感染：先全身症状，后膀胱刺激症状）诊断：尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌(2)肾积脓：肾实质感染所致广泛化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔二：下尿路感染：（1)急性细菌性膀胱炎：20—40岁的女性。感染途径：上行（多见）。致病菌：大肠杆菌。诱因：性交、导尿、个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力降低。临床症状：发病突然，有尿痛、尿频、尿急，常见终末血尿，可有急迫性尿失禁;全身症状不明显，体温正常或低热;耻骨上膀胱有压痛，但无腰部压痛。治疗：多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减少对尿路的刺激。奎诺同累是治疗膀胱炎的首选（2）尿道炎：(biaoge)三：男生殖系统感染：（1）急性细菌性前列腺炎：主要由尿道上行感染引起。临床表现：发病突然，有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛；会阴部坠痛；可发生排尿困难或急性尿潴留。治疗：卧床休息、止痛、解痉、抗感染（疗程7—14天）严禁行前列腺按摩，急性尿潴留者禁行尿道导尿。（2）急性附睾炎：多见于中青年，主要途径为局部感染扩散。临床症状：发病突然，全身症状明显，寒颤、高热；阴囊明显肿胀，皮肤红肿，会阴部放射痛；可伴膀胱刺激症状；一般无排尿困难4，泌尿系统结核：多数起源于肾结核。(1)病理：A,病理肾结核;结核杆菌经血行感染进入肾，主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管从内，形成多发性微小结核病灶，由于该处血循环丰富，修复力较强，这种早期微小结核病变可以全部愈合，临床常不出现症状。B，临床肾结核：病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、血循环差，易发展为肾髓质结核。病变继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变。①肾髓质和乳头病变，干酪样坏死，空洞；②高度纤维化，梗阻性肾皮质萎缩；③贝壳样钙化，位于脓肿表面④肾自截：少数病人全肾钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐消失，尿液检查趋于正常；⑤挛缩膀胱：膀胱结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿，有时可深达肌层。病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接处，其次为肾盂输尿管连接处，中段者少见(2)临床症状：20—40的青壮年，男性多见。①尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状；②血尿是肾结核的典型症状，常为终末血尿③脓尿④腰痛和肿块⑤男性生殖系统结核⑥全身症状：贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等，甚至无尿（3）诊断：肾结核是慢性膀胱炎的常见原因。尿中找到结核杆菌是诊断关键。有以下症状考虑：①无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；②青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培养物细菌生长，经抗结核治疗后无效；③附睾有硬结或伴有阴囊慢性窦道者。KUB（泌尿系统平片）和IVU（静脉尿路造影）对早期诊断敏感；B超对中晚期可确诊病变部位5泌尿系统梗阻：(1)基本病理是梗阻部位以上压力增高，尿路扩张积水(2)肾积水：尿液从肾盂排出受阻，蓄积后压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。（巨大肾积水：肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量）B超为为首选检查，KUB+IVU是诊断肾积水的重要检查（3）前列腺增生:引起老年排尿困难的主要原因，多50后出现症状。①病理：前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，称为移行带。前列腺其余腺体由中央带和外周带组成，外周带是前列腺癌的常发生部位。②临床表现：多在50岁后出现症状，症状与前列腺体积不成比例；尿频是最早期的症状，排尿困难是重要的症状。③诊断：a直肠指检：是重要的检查方法；b，B超；c，尿流率检查;可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查时要求排尿量在150—200ml，如最大尿流率15ml/s表示排尿不畅；如10ml/s表示梗阻严重，是手术的指征之一；d,膀胱残尿量：正常人12ml,大于15提示膀胱逼尿肌失代偿；e，前列腺特异性抗原（PSA）测定：正常值为4ng/ml6,尿石症：肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。(1)尿液的改变:①形成尿结石的物质排出增加：钙、草酸、尿酸；尿PH的改变：在碱