宫腔镜在妇科临床的应用-基础知识-北京妇产医院-段华

宫腔镜是经自然腔道手术的典范直接检视子宫腔内的生理病理变化，为诊断开拓了新的方法；不需开腹、创伤小、恢复快，不影响卵巢内分泌功能，使不能耐受开放手术和不愿切除子宫的出血妇女获得治愈机会；矫治子宫畸形及宫腔粘连，恢复宫腔正常结构，为不孕患者带来福音。第一部分宫腔镜检查术HysteroscopicExamination（一）宫腔镜检查术全面观察子宫颈管和宫腔内膜；定位活检不易漏诊小的内膜病灶；直观、准确、创伤小、痛苦少；是诊断宫腔内病变的金标准。（一）宫腔镜检查术适应证◦绝经前及绝经后异常子宫出血；◦诊断子宫粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉；◦迷失的IUDs定位或取出；◦评估HSG的异常结果；◦评估B超的异常宫腔回声和占位性病变；（一）宫腔镜检查术适应证◦诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离；◦检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因；◦探查不孕症的宫内因素；◦宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。（一）宫腔镜检查术禁忌证◦绝对禁忌证：无◦相对禁忌证：阴道及盆腔感染；多量子宫出血；欲继续妊娠；近期子宫穿孔；宫腔过小或宫颈过硬，难以扩张；（一）宫腔镜检查术相对禁忌证：◦浸润性宫颈癌；◦患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者；◦生殖道结核，未经抗痨治疗者；◦血液病无后续治疗措施者；◦心肺肝肾衰竭的急性期。（一）宫腔镜检查术麻醉与镇痛经产妇或宫颈管松弛者，不用麻醉；纤维软镜操作不用麻醉。（一）宫腔镜检查术麻醉与镇痛方法镇痛药物：◦消炎痛栓50-100mg术前20分肛塞。宫颈管粘膜表面麻醉：◦2%利多卡因棉棒插入宫颈保留1分钟。宫颈旁神经阻滞麻醉：◦1%普鲁卡因5-10ml两则宫旁注射。静脉麻醉：◦异丙芬、氯胺酮等，由麻醉医师协助。（一）宫腔镜检查术操作方法◦体位与消毒◦宫颈扩张◦置镜与膨宫（5%G.Sor0.9%N.S,压力13～15KPa)；◦检查顺序宫腔镜检查术—正常宫腔所见子宫内膜的色泽、厚度随月经周期变化而不同。宫腔镜检查术—正常宫腔内膜增殖期子宫内膜早期内膜相对平滑，血管纹少，可见散在的出血斑，腺管开口不明显。中晚其内膜肥厚，皱折增多，腺管开口凹陷明显。宫腔镜检查术—正常宫腔内膜分泌期子宫内膜内膜波浪状起伏，间质水肿，腺管开口难辩，毛细血管网清晰。宫腔镜检查术—异常宫腔所见子宫内膜息肉单发指状息肉:光滑、柔软、色鲜红、有光泽，有时可见纤细的微血管网。宫腔镜检查术—异常宫腔所见条形子宫内膜息肉和IUD宫腔镜检查术—异常宫腔所见多发子宫内膜息肉与IUD。宫腔镜检查术—异常宫腔所见粘膜下肌瘤单发、表面光滑、粗大血管网，质地比较坚硬，不随膨宫液冲击摆动。宫腔镜检查术—异常宫腔所见窄蒂粘膜下肌瘤脱向宫颈管宫腔镜检查术—异常宫腔所见窄蒂粘膜下肌瘤脱出宫口。脱出部分可因磨损、感染而形成溃疡和出血。宫腔镜检查术—异常宫腔所见IUD宫腔镜检查术—异常宫腔所见不全子宫中隔不全子宫中隔自宫底部将双侧宫角完全分开，其顶端分别可见输卵管开口。宫腔镜检查术—异常宫腔所见宫腔粘连宫腔肌性粘连粘连面覆盖子宫内膜，可见腺体开口，分离易出血。（一）宫腔镜检查术-评价与D&C比较◦盲目操作，凭术者的感觉和经验进行，◦不能定位局限性病灶，◦对较小的占位或息肉漏诊率高，◦只有10%的子宫内膜癌和20%的其他内膜病变通过这种方法确诊。（一）宫腔镜检查术与HSG比较◦X—ray假阳性症象：宫腔内血块、粘液、内膜碎片及造影剂不足等。◦技术操作因素，造影剂的选择和读片解释差异均可导致误诊。◦有统计HSG异常者仅43-68%得到宫腔镜证实。（一）宫腔镜检查术与B超检查比较◦子宫内膜异常增厚的声像图改变不具特异性，◦不能鉴别较小的子宫内膜病灶或粘膜下团块，◦易漏诊＜5mm的息肉，◦有时不能定位粘膜下或壁间型肌瘤。（一）宫腔镜检查术宫腔镜B超联合检查◦克服了宫腔镜只能显露宫腔内病变，◦超声不能了解宫内微小病变和对病变定性的局限，◦二者互为弥补，诊断准确性高，为子宫疾患开辟了新的检查途径。宫腔镜B超联合检查宫腔镜技术的临床应用第二部分宫腔镜手术HysteroscopicOperation（二）宫腔镜手术治疗、整复和重建宫腔的微创伤手术。◦切除子宫内膜及宫内良占位病变；◦分离子宫中隔及宫内粘连组织；◦不需开腹，出血少、创伤小、恢复快；◦保存器官的完整性，不影响内分泌功能；◦基本取代子宫切除手术。（二）宫腔镜手术-器械与设备宫腔切割镜照明系统（150-250W卤素灯或氙灯的冷光源）宫腔灌流系统摄像显像系统能源（二）宫腔镜手术-器械与设备（二）宫腔镜手术—种类TCRE:transcervicalresectionofendometrium.EA:Endometriumablation.TCRP:transcervicalresectionofpolyp.TCRM:transcervicalresectionofmyoma.TCRS:transcervicalresectionofseptum.TCRA:transcervicalresectionofadhesions.TCRF:transcervicalresectionofforeignbody.TCRC:transcervicalresectionofcervicallesion.（二）宫腔镜手术病人筛选与准备◦宫腔镜B超联合检查；◦子宫∠10周妊娠，宫腔≤12cm；◦子宫内膜活检,排除恶性疾患；◦子宫内膜预处理。（二）宫腔镜手术手术时机◦月经后，子宫内膜增殖早期；◦经过子宫内膜预处理者，可在月经周期任何时期施术；◦不可控制的子宫出血，急诊施术。（二）宫腔镜手术术前准备◦全面体格检查◦实验室检查◦术前晚放海藻棒扩张宫颈，使宫口松弛便于手术操作。（二）宫腔镜手术手术麻醉◦硬膜外麻醉：止痛效果好，病人清醒，适用于所有宫腔镜手术。◦静脉麻醉：用于硬膜外麻醉禁忌或较小的病变切除。◦全身麻醉：复杂的宫腔内操作需要腹腔镜监护或联合手术时。（二）宫腔镜手术术中监护（一）常规监护◦心律◦血压◦体温特殊监护◦心电图和心功能监测◦血红蛋白和红细胞压积◦血清钾和钠◦血浆渗透压（二）宫腔镜手术术中监护（二）B超监护◦监护切割深度◦防止子宫穿孔◦诊断子宫腺肌病腹腔镜监护◦防止子宫穿孔◦及早发现和治疗子宫穿孔◦治疗盆腔内病变子宫内膜切除术TCRE手术适应证保守治疗无效的异常子宫出血；子宫＜妊娠8周，宫腔长＜10cm；无生育要求；排除恶性疾患。子宫内膜切除术TCRE/EATCRE/EA术后疗效◦70-90%对治疗结果满意◦闭经:40-60%◦月经量减少:30-50%◦正常:10-15%◦无效:5-12%子宫内膜息肉切除术TCRP手术适应证：有症状单发和多发内膜息肉；◦排除息肉恶变;◦无生育要求的多发息肉，可行TCRE。子宫内膜息肉切除术TCRP对内膜息肉同时合并月经过多，无生育要求，行TCRP+TCRE/EA;若有生育要求仅行息肉切除。子宫肌瘤切除术TCRM手术适应证◦有蒂和无蒂粘膜下肌瘤；◦内突壁间肌瘤；◦若技术娴熟适应证可扩展。子宫肌瘤切除术TCRMTCRMⅠTCRMⅡ子宫肌瘤切除术TCRMTCRM手术效果◦＞90%宫内肌瘤致大量出血得到控制◦月经恢复正常：91-93%◦术后分娩：33-58%◦再次手术：15.9%宫腔粘连切除术TCRA手术适应证◦粘连致月经过少或闭经；◦粘连造成的痛经；◦粘连致不育、早产、胎儿死亡等。重度宫腔粘连病例：张某29岁，2次人流史，2次TCRA手术史，IUD迷失北京妇产医院妇科微创中心全面观察宫腔施术原则把握分离深度保留残存内膜恢复宫腔解剖针状电极分离分离并取出IUD术后宫腔形态宫腔粘连（Intrauterineadhesion,IUA）宫腔粘连切除术TCRA手术需在B超或腹腔镜监护下进行，术毕IUD，人工周期，各类方粘连措施。子宫中隔切除术TCRS大多数子宫中隔妇女能正常生育，仅20-25%妊娠失败，在妊娠早、中期流产。◦完全子宫中隔切除；◦不全子宫中隔切除；中隔子宫矫治术◦施术原则紧贴中线、左右对称隔底交界、把握深度透光试验、预防穿孔北京妇产医院妇科微创中心全面探查宫腹腔，明确诊断针状电极分离中隔组织透光试验不全中隔分离术探查宫腔-“鼻孔征”术后宫腔子宫中隔（uterineseptum）