ICU病人镇痛镇静治疗指南

ICU病人镇痛镇静治疗指南---中华医学会重症医学分会指南大学城医院ICU杨广为什么ICU要镇痛镇静？如何选择镇痛镇静药？如何评估镇痛镇静效果？如何制定镇静镇痛策略?持续镇静＋间断停药唤醒？药物镇静---诱导镇静危重病人集中的地方特殊操作集中ICU患者不良经历现状不容忽视•ICU患者心理不良经历29.90%70.10%YESNO病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可74.4%22.6%3.0%严重较严重无ICU期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项ICU患者不良经历现状不容忽视•ICU患者心理不良经历ICU中的镇静问题经历了一个漫长的认识过程。早期的呼吸机功能单一，灵敏度不足，患者进行机械通气是通常会表现出人机对抗。这一时期，机械通气患者几乎全部接受镇静剂。呼吸机功能的提高，人机协调问题得到了明显改善。但有创通气建立人工气道，对患者是一个恶性刺激，并且ICU存在许多导致患者疼痛、焦虑和谵妄的危险因素。人们普遍认识到ICU患者镇静镇痛治疗的重要性。疼痛会让人严重影响着人们的生活质量。要求镇痛是人类的权利老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就是了，而在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力高度应激导致种种不良后果应激反应焦虑自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱ICU镇痛镇静应满足以下需求1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的人机对抗3.降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS•对患者身心全面保护•医患更好地配合•减少意外事件的发生•患者得到更好的恢复•没有痛苦的记忆，更舒适耐受ICU镇静“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标......用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”－－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》现代镇静镇痛药物与技术医学“神话”的水平－－呼之即睡，唤之即醒•手术后及ICU拔除气管插管过程舒适•长期带管机械通气适应配合不镇静的后果小孩4－5个人按不住老人、高血压患者、脑出血目录•引言•镇痛与镇静治疗指征•疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价•镇痛镇静的方法与药物•器官功能的监测与保护推荐意见分级•Delphi分级标准。•2001年国际感染论坛（ISF）提出•将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A-E级，其中A级为最高•推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国危重病急救医学.2006年12期研究文献的分级•Ⅰ大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低•Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低•Ⅲ非随机，同期对照研究•Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见•Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见推荐级别与研究文献的分级•A至少有2项Ⅰ级研究结果支持•B仅有1项Ⅰ级研究结果支持•C仅有Ⅱ级研究结果支持•D至少有1项Ⅲ级研究结果支持•E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持第一部分：引言一．镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分•重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。•镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中其常见原因包括•自身严重疾病的影响：•环境因素：•隐匿性疼痛：•对未来命运的忧虑：烦躁和疼痛的后果：即时（近期）效应：•干扰器质性病因的诊断；•引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；•恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生；（仅对抗呼吸机，机体就可消耗25%的氧运输量！）烦躁和疼痛的后果：即时（近期）效应（II）：•引起横纹肌溶解综合征；•增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）.•推荐意见1：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)•推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)•推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)ICU重症病人的镇痛镇静与手术中麻醉区别要求麻醉ICU时间短，24h长，往往数天程度深，丧失一切自我保护反射与感觉运动及意识尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能合并情况较单纯多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响药动药代较单纯具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同镇静剂和镇痛剂的目的1、降低氧耗、能量消耗及应激反应1）心率、血压及心肌氧耗的增加2）高凝状态3）胰岛素抵抗4）代谢率增加5）蛋白质代谢增加镇静剂和镇痛剂的目的2、改善通气和降低气压伤的危险性－降低内原性PEEP，机械通气与病人同步，抑制中枢呼吸驱动力。镇静剂和镇痛剂的目的3、改善对病人的护理，使病人感觉舒适和安全－有助于入睡，减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安，便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用，预防病人自己拔管。第二部分：ICU病人镇痛镇静指征•疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。•焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。•躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。•谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。•睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。•推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。•推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）•推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)•推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)•推荐意见8:ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）•推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）•推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)第三部分：疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价•疼痛评估•镇静评估•谵妄评估•睡眠评估疼痛评估语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛012345678910不痛痛但可忍受疼痛难忍疼痛评估术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。疼痛评估推荐意见11：应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。推荐意见12：病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)。推荐意见13：观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)镇静评估RAMSAY镇静评分标准清醒1级患者焦虑,不安或烦躁2级患者合作,定向力良好或安静3级患者仅对命令有反应睡眠4级反应灵敏5级反应呆滞6级无反应推荐意见14：应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)。推荐意见15：应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。推荐意见16：在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。谵妄评估“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱；意识清晰度下降睡眠评估病人的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，系统观察病人睡眠时间。非药物治疗•调节环境刺激•放松措施•音乐疗法•按摩理想的镇静镇痛剂•对代谢无影响•副作用少•无蓄积作用•半衰期短镇痛治疗•推荐意见18：应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）•推荐意见19：对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。•推荐意见20：急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。•推荐意见21：瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。•推荐意见22：持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。•推荐意见23：局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。吗啡（Morphin)•静脉注射吗啡，可用于短期或长期机械通气的病人。•注射时应尽量缓慢以避免发作性低血压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴奋致心动过缓、血管扩张效应。•与苯二氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作用，吗啡的剂量可以减少50%。吗啡用法•负荷量：0.05～0.1mg/kg•维持量：0.01～0.04mg/kg/h芬太尼(fentanil)•起效快，静注100µg后1min起效，4min达峰，维持1.7～2h；由肝脏代谢失活。•偶见眩晕、恶心、呕吐和胆道括约肌痉挛。有弱拟胆碱作用，静注剂量过大或过快，可致胸壁肌强直和延迟性呼吸抑制。芬太尼用法•负荷量：0.05～0.1mg/次•维持量：1～2ug/kg/h关于哌替啶（杜冷丁）•杜冷丁镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）•肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关•哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应•在ICU不推荐重复使用哌替啶其它药物•曲马多：属于非阿片类中枢性镇痛药。镇痛强度约为吗啡的1/10。对呼吸抑制较吗啡轻。用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。•非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)用于治疗轻度至中度疼痛，可减少阿片类药物的用量。虽然有不同的新型NSAIDs问世，但其镇痛效果和不良反应并无明显改善。镇静治疗•推荐意见24：对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）•推荐意见25：需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）•推荐意见26：短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)•推荐意见27：长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)•推荐意见28：对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)•推荐意见29：镇静药长期