重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识

·标准与规范·重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会关键词:　脑损伤,重症;镇痛;镇静;专家共识doi:10．3969/j．issn．1672-5921．2014．01．011毋庸置疑,镇痛镇静治疗是重症患者临床处理的重要组成部分,重症脑损伤患者亦不例外。然而,现实情况却表现为镇痛镇静在重症脑损伤患者中的应用存在争议,在不同单位中的实施也存在很大差异。造成这种现状的原因主要有两点:首先,镇痛镇静药物对意识评估的影响,是临床医师在对脑损伤患者实施镇痛镇静治疗时的主要担心;其次,对于脑损伤患者的镇痛镇静治疗,缺乏高级别循证医学证据,尤其是对远期神经系统转归的影响。在2012年7月召开的中国神经重症学术会议上,镇痛镇静论坛共收集到超过400个相关提问,说明临床医师对该问题的重视。基于这一背景,在这次学术会议上,由中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会(CCNS-NCCC)发起,组织国内相关领域21名专家成立了专家共识编写组,共同制订了《重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识》,目的在于为临床医师提供现有研究证据,并为今后进一步开展相关研究提供基础资料。本共识将重症脑损伤患者界定为:因颅脑创伤、出血和缺血性卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者,需要重症加强医疗监测和治疗者。共识的制订过程包括:提出关键问题,系统收集相关文献,撰写初稿,提交共识编写组专家函审,提出修改意见。修订后召开专家讨论会,确定终稿,再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照GRADE标准[1]。证据级别分为高、中、低和极低四级(表1)。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断,推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点是在证据级别低时,也能够根据综合评价,提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况,也常是共识制订时选择的分级方法。表1　GRADE证据分级级别评价依据高级进一步研究结果几乎不可能改变对现有证据的信度中级进一步研究结果有可能改变对现有证据的信度低级进一步研究结果有很大可能改变对现有证据的信度,并可能提出新的结果极低级现有证据的信度极不确定经共识编写组专家讨论,确定本共识涉及以下五个关键问题:(1)重症脑损伤患者镇痛镇静的目的(2)重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测;(3)镇痛镇静药物选择;(4)镇痛镇静治疗在难治性高颅压中的作用;(5)镇痛镇静药物在低温治疗中的应用。1　重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的流行病学研究显示,镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见[2-3]。在神经重症加强医疗病房(ICU)中接受机械通气的患者,应用镇静药物的比例与其他专科ICU收治的患者相似[2]。然而,在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研究中,多数将脑损伤患者排除,导致多项镇痛镇静指南无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见[4-6]。镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的,包括控制焦虑、躁动和疼痛[7],减轻应激反应[8],提高机械通气的协调性[9],减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激[10]。这些基本目的也同样适用于重症脑损伤患者。重症脑损伤临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡[11]。疾病和诊疗操作对患者造成的伤害性刺激,无疑均可能导致脑损伤患者脑氧耗水平的升高。以气管内吸引为例,根据吸引过程中是否出现呛咳和体动为标准,将患者分为镇静满意和不满意两组。结果发现,镇静不满意的患者在实施气管内吸引后,颅内压明显升高,颈静脉血氧饱和度明显降低[12]。伤害性刺激导致的循环波动,也会造成颅内血流动力学的改变,尤其是当患者脑血管自身调节功能受损时[13]。在这些情况下应用镇痛镇静药物,其目的不仅在于提高患者舒适度,更重要的是发挥脑保护作用。目前对脑损伤患者镇痛镇静治疗的必要性已经达成共识,但尚缺乏高质量临床研究证据支持镇痛镇静改善脑损伤患者的临床转归[14]。现有证据主要来源于镇痛镇静药物对一些生理指标的良性影响,如颅内压、脑氧输送和脑代谢[15]。目前的主要问题不是讨论镇痛镇静治疗在重症脑损伤患者中的必要性和重要性,而是如何恰当地实施。对于难治性颅高压患者,有时提高脑氧供的空间有限,降低脑氧耗就成为了主要治疗措施,其中最为典型的例子就是大剂量巴比妥类药物的应用。虽然目前尚未获得改善患者转归的证据,但在欧洲和北美针对重症脑损伤治疗的指南中,多推荐将巴比妥类药物作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施[16]。由于巴比妥类药物对循环的影响可能导致脑灌注压的降低,近年来有部分研究探讨了其他·84·中国脑血管病杂志2014年1月18日第11卷第1期　ChinJCerebrovascDis,Jan．18,2014,Vol．11,No．1镇静药物在难治性颅高压中的应用[17]。低温治疗是难治性颅高压的另一种二线治疗手段。虽然到目前为止,除心搏骤停患者外,尚无确切证据表明低温治疗能够改善其他类型脑损伤患者的临床转归,轻度低温仍然较为普遍地用于难治性颅高压患者的救治。几乎所有低温治疗的标准流程中都联合应用镇痛镇静药物,当镇痛镇静药物不能有效控制寒战时,常同时应用肌肉松弛药物[18]。镇静药物也是控制癫痫持续状态的标准用药之一。近年来已有相关癫痫指南发表[19],本共识不再进行论述。共识意见(1):　镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的,除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外,更为重要的是脑保护作用(证据级别高、推荐级别强)。共识意见(2):　镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药,镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一(证据级别高、推荐级别强)。共识意见(3):　大剂量镇静药物,尤其是巴比妥类药物,常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施,用于难治性颅高压的控制(证据级别低、推荐级别弱)。2　重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则,即应用镇静剂前应首先控制疼痛、纠正生理学异常(如低氧血症、低血压和低血糖等)[4-6]。当以控制躁动为主要目的时,应定时监测镇静程度,宜维持较浅的镇静深度[6]。对于脑损伤患者,这些原则尤其重要。某些情况下,躁动是颅内压升高的初期表现,若不加排除地应用镇静药物,将可能掩盖颅内病情变化,延误治疗时机[20]。对于脑损伤患者,应建立定时和及时的意识评估、瞳孔监测和神经系统体检常规。目前临床最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥昏迷量表(GCS)[21]。影像学检查,如头部CT也是发现和排除颅内病情变化的重要手段。有研究显示,对于重症颅脑创伤患者,与颅内压和脑灌注压为目标的诊治流程相比,由及时进行意识评估、瞳孔观察和CT检查为主要组成部分的诊治流程并未导致患者转归恶化,但却使治疗强度降低[22-23]。虽然到目前为止,尚未证实任何一种脑功能监测手段能够改善重症脑损伤患者的临床转归,但以颅内压、脑氧和能量代谢以及脑电监测为核心的脑功能多元化监测理念仍受到广泛推崇[24-25]。镇静深度监测在危重患者中的重要性已经获得广泛认同,将患者维持于较浅的镇静深度是最新指南的特点[6]。目前临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价,其中应用最多、信度和效度最好的评分系统为里士满躁动镇静量表(RASS)和镇静躁动量表(SAS)[6]。镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图(qEEG)监测技术,包括脑电双频指数(BIS)、Narcotrend指数(NI)、脑状态指数(CSI)、听觉诱发电位(AEPs)和熵指数(SE)。对于清醒且能够交流的危重患者,目前的证据尚不支持将qEEG作为镇静深度监测的首选工具。但对接受肌肉松弛药物或不能表达的患者,qEEG可作为镇静深度监测的辅助工具[6]。由于多种生理和病理因素均可影响qEEG监测数值,如睡眠、体温、低血糖和脑损伤等,qEEG在镇静深度监测中的作用尚需进一步证实[26]。目前只有少数小样本研究评估了镇静主观评分系统(RASS、SAS和Ramsay评分)和qEEG在脑损伤患者中的相关性[27-29]。有限的资料表明,镇静主观评分系统在脑损伤患者中的应用具有一定的可行性。但引入主观评分系统是否能减少脑损伤患者镇静药物用量和缩短ICU滞留时间,尚有待进一步研究证实。此外,镇静的主观评分系统并不适用于严重意识障碍患者。近期的研究提示,外界刺激后的qEEG监测数值,能够协助判断脑损伤患者的意识状态,当应用于镇静深度监测时,其意义可能在于防止镇静过深[30-31]。无论是在操作过程中还是处于静息状态下,ICU患者普遍存在疼痛问题,且是导致应激反应的重要因素[4-6]。由于多数情况下疼痛依赖于患者的主观表达,脑损伤患者疼痛的相关研究较少。尽管如此,不应因为患者缺乏表达疼痛的能力而忽视患者的疼痛问题。除意识障碍以外,影响危重患者疼痛表达能力的情况还包括人工气道、机械通气以及应用镇静和肌肉松弛药物。这种情况下,临床医师应尽一切可能对患者的疼痛进行评估和处理[32]。对于存在主观表达障碍的内科ICU患者、术后患者和创伤患者,现临床多采用疼痛的行为学评估系统[33-35]。这些疼痛评估系统包括了生命体征变化和疼痛的行为学特征,如表情和姿势,分为不同分值,表示疼痛的程度。2013年美国重症学会(SCCM)镇痛镇静指南推荐,对于不能表达的ICU患者,应使用疼痛的行为学评估系统进行疼痛评价,其中信度和效度最好的是疼痛行为学量表(BPS)和重症疼痛观察工具(CPOT),但适用群体不包括脑损伤患者[6]。针对创伤/神经外科ICU医护人员和患者的历史对照研究显示,临床推行非语言疼痛量表(NVPS)后,护士进行疼痛评价的次数明显增加,患者自述疼痛的情况明显减少,镇痛药物用量明显降低,医护人员对于疼痛评估和镇痛治疗的信心明显提高[36]。其他疼痛行为学评估系统是否适用于重症脑损伤患者,尚有待进一步研究。可以明确指出的是,并非所有脑损伤患者均存在严重意识障碍,疼痛评估并非绝对没有可能实施。例如,收治于ICU进行术后监测的开颅手术患者,临床医师不应由于担心镇痛药物的不良反应而忽视对疼痛的评估和处理。现有指南不推荐单独以生命体征变化作为疼痛评估方法,但可作为辅助手段,用于发现潜在的疼痛。现有证据表明,常规进行疼痛评估可改善综合ICU患者临床转归,缩短机械通气时间和ICU滞留时间。对于能够表达的患者,疼痛主诉量表化工具是主要的疼痛评估工具[37]。对于存在表达障碍的患者,应采用疼痛行为学评估系统[33-35]。虽然目前尚缺乏这种疼痛评估常规是否适用于脑损伤患者的确切证据,但是考虑到潜在的效益和低风险程度,应针对脑损伤患者建立相似的疼痛评估常规。加强镇痛镇静监测的主要目的在于避免镇静过深。·94·中国脑血管病杂志2014年1月18日第11卷第1期　ChinJCerebrovascDis,Jan．18,2014,Vol．11,No．12013年SCCM镇痛镇静指南推荐,对于机械通气患者,可采用镇静药物的每日中断策略(DIS)或浅镇静策略[6]。近期有研究探讨了针对脑损伤患者的DIS,结果发现每日中断镇静药物后患者应激激素明显升高,多数患者颅内压明显升高,颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化[38-40]。因此,对重症脑损伤患者实施DIS可能会引起病情恶化,这应引起临床医师的重视。在病情需要停用镇痛镇静药物时,也应加强监测,避免对颅内血流动力学和脑代谢造成不良影响。共识意见(4):　重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中,应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时,应仔细鉴别原因,尽一切可能发现颅内病情变化(证据级别中、推荐级别强)。共识意见(5):　应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规,其中应包括意识评估量表(如GCS)、瞳孔观察和神经系统体格检查。应建立神经系统影像学检查的标准(证据级别高、推荐级别强)。共识意见(6):　应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规(证据级别高、推荐级别