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慢性肉芽肿•原发性免疫缺陷病中的一种,占PID的18%•发病率1:250000该病的发生是由于NADPH氧化酶复合物功能缺陷,使中性粒细胞无法发挥正常“呼吸爆发”作用杀伤胞内细菌而引起。NADPH氧化酶•由四个亚基组成•两个为细胞膜上的细胞色素b558:gp91phox、p22Phox•两个为细胞浆蛋白:p47phox、p67phox发病机制上述4个亚基中任何一个突变都可造成NADPH氧化酶活性缺陷,不能产生超氧化物和其他反应性氧离子。严重损害了杀伤被吞噬细胞所吞噬的微生物的能力,出现CGD的临床表现。临床表现•感染(过氧化氢酶阳性菌)以反复皮肤、肺部、网状内皮组织器官化脓性感染为临床表现,感染反复者可形成肉芽肿。肺部感染最为常见100%,50%有曲霉菌肺炎,58%接种BCG后感染(北京儿童医院)脓肿形成是CGD的重要表现,可发生于任何部位病原菌•金黄色葡萄球菌•伯克氏菌•粘质沙雷菌•诺卡菌•曲霉菌其它表现•患儿90%有肝和/或脾肿大,提示反复微生物病原刺激存在•胃窦狭窄引起梗阻,小肠、输尿管的阻塞•身材矮小•有报道并发SLE、JIA诊断下列情况需高度考虑本病:•自幼反复出现严重肺部、淋巴结、肝脾、骨骼和皮肤细菌、真菌感染,有肉芽肿形成,结肠炎及伤口愈合延迟者•接种卡介苗后出现BCG感染或怀疑结核而抗结核治疗效果不好者•生长发育落后•腋下淋巴结钙化•血Ig正常甚至升高,CD正常•家族史阳性辅助检查•血常规(中性粒细胞及淋巴细胞计数)白细胞升高,以中性粒细胞升高为主;•免疫全套(血清Ig代偿性升高,部分患者IgE增高)•T、B细胞亚群计数•胸部影像四氮唑蓝试验(NBT)•为常用筛查方法(测·1629·定胞内超氧根释放),CCD患者NBT检测阳性5%(健康人95%);二羟罗丹明123(DHR)试验•(用流式细胞术分析中性粒细胞在佛波酯刺激后,细胞内产生的过氧化氢将无荧光的DHRl23氧化为有荧光的罗丹明的程度)方法更敏感、准确,逐渐替代NBT成为确诊CGD的主要手段,并能发现轻症CGD患者和携带者评价标准中性粒细胞活化率:1.中性粒细胞功能缺陷者活化率小于10%2.中性粒细胞功能正常者活化率大于90%3.中性粒细胞功能部分缺陷者介于二者之间刺激指数(SI)=PMA(佛波酯)刺激后几何数/PMA刺激前几何数1.SI小于10缺陷2.SI大于100正常3.SI10-100部分缺陷基因序列分析-确诊•分子水平明确CGD诊断•了解CGD的不同类型•检测携带者•产前诊断CGD胎儿鉴别诊断•X连锁无丙种球蛋白血症最早发现的PID,见于男孩Btk基因突变(Btk:Bruton酪氨酸激酶)临床表现•6~12个月反复化脓性感染•易患自身免疫性疾病•扁桃体、浅表淋巴结和脾发育不良实验室检查•外周血缺乏成熟B细胞和Ig•血清总IgG2g/L,缺乏同族血凝素•缺乏抗体应答选择性IgA缺乏症最常见的PID,男女都可发生,常显/常隐遗传,B细胞不能合成转换IgA,只缺乏血清IgA及分泌型IgA,临床表现•可无症状或患反复呼吸道感染•常伴自身免疫性疾病和过敏性疾病•大多预后较好实验室检查•IgA↓(0.05g/L)和/或SIgA↓高IgE综合症•常染色体显性遗传•临床表现乳牙不脱落、特殊面容、不明原因的骨质疏松反复金葡菌感染引起的皮肤感染,多伴有湿疹样皮疹•实验室检查:血清IgE明显升高,多有嗜酸性粒细胞增高联合免疫缺陷病•X-连锁遗传或常染色体隐性遗传•临床表现:•早期反复的严重霉菌、细菌和病毒感染•新生儿期麻疹样皮疹可能是唯一症状,多在1岁内死于严重感染•免疫学特征:外周血淋巴细胞计数减少(1000个/mm3),CD3+T细胞减少明显,血清Ig正常或减少,而IgE、血钙、血磷、甲状旁腺素,X线胸片:胸腺影缺如湿疹-血小板减少伴免疫缺陷综合症(WAS):X-连锁隐性遗传;WASP基因突变所致造血细胞WASP表达降低•以免疫缺陷、湿疹、血小板减少为临床表现;出血以消化道出血为多见,为首发症状;•血小板减少伴体积变小;•激素和IVIG治疗效果差,易复发。•免疫学变化:IgM,IgG轻度或正常,IgA、IgE可能,B细胞、T细胞。婴儿暂时性低丙种球蛋白血症–自限性疾病(2~4岁),男女都可发病–临床表现•易发生细菌性皮肤、呼吸道、脑膜感染–实验室检查•产生Ig的功能延迟•血清Ig总量4g/L,IgG2.5g/L•低水平的血型物质抗体和抗毒素•可找到浆细胞治疗•CGD患者均需长期用抗生素和抗真菌药物预防细菌和真菌感染,最常用SMZ.CO和伊曲康唑。•SMZ.CO用量:20~30mg·kg~·d,分2次口服;•伊曲康唑用量:13岁,体质量50kg者,100mg·d~;13岁,体质量50kg者,200mg-d~。•如果SMZ.CO过敏,需用氯唑西林(25~50mg·kg~·d。)预防细菌感染。•无论年龄大小,用药前是否有真菌感染,现常规推荐使用依曲康唑对所有CGD患者预防真菌感染。重组人干扰素γ•重组人干扰素γ作为免疫调节剂,可降低CGD患者感染率;推荐剂量:0.05mg·m1,每周3次,皮下注射。研究发现干扰素能增高血清和中性粒细胞一氧化氮水平,从而代替过氧阴离子的防御及杀菌功能免疫重建是目前唯一能根治cGD的方法包括干细胞移植基因治疗
本文标题:慢性肉芽肿
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