根尖周炎

第十一章根尖周炎主要内容一、概述二、急性根尖周炎三、慢性根尖周炎急性根尖周炎单元13年口腔助理执业医师考纲要求细目要点（1）病理变化（1）慢性根尖周肉芽肿（2）慢性根尖周脓肿（3）慢性根尖周囊肿慢性重点内容※根尖周炎的病因和发生机制※根尖周炎的病理改变及其相互关系一、概述根尖周根尖部牙周膜牙槽骨牙骨质病变性质:炎症(急性和慢性).根尖部牙周膜牙槽骨牙骨质一、概述根尖周组织牙髓修复能力较强有限疼痛定位准确不明确区域淋巴结可有肿大多无根尖周组织特点※病因和发病机制细菌因素化学刺激物理刺激一、概述※细菌感染途径细菌和毒素一、多数经牙髓（牙髓炎和牙髓坏死等）通过根尖孔．二、深的牙周袋三、血源感染化学刺激根管治疗使用的药物不当（药物过量溢出等）。物理刺激根管治疗器械穿出根尖孔等。患者进行一次性根管治疗术器械穿出根尖孔者，急性发作率45.45%，未穿出根尖者为13.12%(P0.05)。超填者的急性发作率为28.57%，未超填的急性发作率为16.57%(P0.05)。结论：患者个体内在因素、患牙的解剖病理因素以及术者的治疗和操作是慢性根尖周炎进行根管治疗并发急性炎症的主要因素.因此，避免急性炎症的发生，术者必须熟悉患牙的解剖形态及其变异，严格按照无菌操作技术预备根管，减少根尖周组织的理化及生理性刺激。第一节急性根尖周炎急性根尖周炎分类1.急性浆液性根尖周炎(早期)2.急性化脓性根尖周炎(晚期)※病理改变早期（浆液性）：1.牙周膜血管扩张充血.2.浆液渗出及组织水肿.3.伴少量中性粒细胞浸润.4.牙槽骨和牙骨质均无明显改变.(部位：病变仅局限于根尖周牙周膜内)坏死少（变质轻）浆液渗出早期(浆液性)：1、患牙有浮出感.2、可有自发疼痛,叩痛和咬合痛。3、患牙可定位。※临床表现与根尖周的渗出有关，叩击咬合增加压迫，疼痛明显。与神经分布特点有关。※病理改变晚期（化脓性）：1.根尖孔附近牙周组织破坏.2.脓肿形成(脓肿壁和腔).最常见的经典排脓途径:(P196)坏死明显（变质重）坏死与中性粒细胞构成脓液。将患牙拔除，可见牙槽窝内的脓液随血溢出。※病理改变晚期（化脓性）：1.根尖孔附近牙周组织破坏.2.脓肿形成(脓肿壁和腔).急性根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿最常见的经典排脓途径:(P196)瘘管排脓途径根尖周脓肿形成。脓液穿破牙槽骨的三层结构到达骨膜下形成骨膜下脓肿。脓液继续穿破骨膜，到达粘膜下，形成粘膜下脓肿。最后可突破粘膜或皮肤排脓，形成瘘管。晚期(化脓性)：1、自发性、持续性跳痛,叩击和咬合时加剧．2、患牙升浮感明显、松动、局部粘膜红肿.3、常伴全身不适、发烧、白细胞增多、淋巴结肿大疼痛.※临床表现化脓性炎的血管扩张充血及渗出的更明显。炎症的全身反应，在化脓性炎中更容易出现。1.根尖脓肿：脓液聚集在根尖周组织形成根尖脓肿。急性化脓性根尖炎具体临床表现患牙有浮出感，自发性、持续性跳痛明显，咬合痛、叩击痛。2.骨膜下脓肿：脓液穿破牙槽骨聚集在骨膜下形成骨膜下脓肿。急性化脓性根尖炎具体临床表现由于骨膜坚韧、张力大，疼痛达到最高峰。叩痛明显，牙龈红肿，有明显的压痛。此期常伴有全身不适，发热，白细胞增多，引流区淋巴结肿大、触痛（特别是颌下淋巴结）.3.粘膜下或皮下脓肿：疼痛减轻，根尖区可呈半球形隆起。脓肿破溃时，形成牙龈瘘管或皮肤瘘管。急性化脓性根尖炎具体临床表现组织坏死后形成的两端开口的通道叫瘘管。突破骨膜后压力减轻。脓液突破骨膜后积聚在粘膜下。半球形的粘膜下脓肿。突破粘膜或皮肤排脓（常靠近唇颊侧）。根尖周的脓肿（脓液）。脓液及脓细胞脓细胞粘膜下脓肿其他排脓途径其他排脓途径※急性根尖周炎的分类及特点化脓性浆液性分类病变临表全部累及牙周膜有断裂；血管扩张充血，浆液渗出。牙周膜坏死重；血管高度扩张充血，脓液渗出。浮出感痛：自发痛、咬合痛、叩痛.范围牙周膜内同伴全身反应；发热、淋巴结肿大等。第二节慢性根尖周炎慢性根尖周炎分类1.根尖周肉芽肿（肉芽组织）2.慢性根尖脓肿（局限性化脓性炎）3.根尖周囊肿（囊肿）思考：从病理变化的角度分析三种类型的慢性根尖周炎X线有何不同？一、根尖周肉芽肿※病理改变(1)根尖周组织结构缓慢破坏（变质）.(2)炎性肉芽组织形成（增生）.(3)周围纤维组织增生.(4)肉芽组织中可见泡沫细胞和增生的上皮团块.上皮来源：上皮剩余；瘘道的口腔上皮或皮肤表皮；牙周袋壁上皮；呼吸道上皮。临床表现：(1)无明显症状，偶有疼痛或咀嚼不适.(2)X线表现：根尖区圆形透射影，界限清楚.一、根尖周肉芽肿患牙多有较深的龋坏，或可见因牙髓坏死导致的牙冠变色和失去光泽。X线圆形透射影肉眼观根尖部有一团软组织，表面较光滑，有被膜，可与牙周膜相连。因此，临床常见根尖周肉芽肿随牙一同拔出。镜下观肉芽组织为主，里面可见胆固醇结晶。根尖部肉芽组织根尖部肉芽组织肉芽组织里的炎细胞（主要是淋巴细胞）。纤维为主富含上皮的肉芽组织※根尖周肉芽肿的转换P198根尖肉芽肿病变缩小根尖脓肿根尖周囊肿致密性骨炎抵抗力↓，病原刺激↑上皮增殖上皮团中心液化被覆脓腔上皮包裹肉芽组织炎症缓解，病灶缩小，吸收的牙槽骨重新沉积，骨密度增大。※病理改变：(1)被拔除的患牙根尖有污秽的脓性分泌物，根尖粗糙不平，根尖区牙周膜内脓肿形成.(2)脓肿中央组织液化坏死（脓腔)，周围为炎性肉芽组织，外周纤维(脓壁）结缔组织包绕.(3)牙骨质和牙槽骨有不同程度吸收.(4)有瘘管者，管壁被覆复层鳞状上皮，上皮下毛细血管增生扩张，慢性炎细胞浸润.二、慢性根尖周脓肿为何粗糙不平？临床表现：(1）无明显自觉症状，可有叩痛或咀嚼不适.(2）常伴有瘘管.(3）有龋坏、牙髓炎或牙痛等病史.(4）X线表现：根尖周有不规则透射影，边界模糊.二、慢性根尖周脓肿牙龈下脓肿，可形成窦道根尖部不规则透射影，边界模糊根尖部脓肿脓肿区内大量脓细胞三、根尖周囊肿(1)是颌骨内最常见的牙源性囊肿.(2)通常继发于根尖肉芽肿或根尖脓肿.根尖周肉芽肿内的上皮增殖为较大的上皮团块，其中央因得不到营养而变性、坏死、液化，形成囊肿。※病理改变：(1)根尖部囊肿形成.(2)囊肿包括囊肿壁和囊肿腔.(3)囊肿壁分为内外两层,内层为上皮层,外层主要是纤维,囊腔内为棕黄色透明囊液.(4)根尖部及牙槽骨亦有吸收.三、根尖周囊肿囊肿和脓肿有何区别呢？临床表现：(1）多无自觉症状，偶有不适感或叩痛.(2）患牙常为死髓牙.(3）较大囊肿可导致颌骨膨胀,变薄.(4）X线表现：根尖周有圆形透射影，边缘整齐,并有薄层阻射线.三、根尖周囊肿抵抗力强，炎症缓解，病变范围会逐渐缩小，吸收的牙槽骨重新沉积，骨小梁增粗等导致出现一局灶性阻射影。透亮圆形小隆起后牙龈粘膜下一隆起思考：1.囊肿和脓肿有何区别？2.慢性根尖周脓肿和根尖周囊肿有何鉴别点？思考：龋病－牙髓炎－根尖周病的有何发生发展过程？某患者，男，45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。查：左下6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的乳头状牙龈窦道，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。X线片示：左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。口腔执业医师实践技能病例分析据此，请你根据所学知识初步：①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。[诊断要点]1.病史特点多无明显自觉症状，但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞，牙体暗灰色，牙髓活力测试无反应。2.患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。3.X线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。根尖脓肿可见弥散性骨质稀疏区；根尖肉芽肿可见骨质稀疏区呈圆形或卵圆形，与正常骨质界限明显，且病变范围小；根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质稀疏区外有致密的骨白线。病例分析1.诊断：左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周脓肿）。1.诊断依据：患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是x线片示根尖部有一面积较大形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。2.发病机理：左下6因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变中央组织细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿又称慢性牙槽脓肿。病例分析3.治疗计划（1）选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。（2）术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。病例分析1.试述慢性根尖周炎的诊断要点2.试述慢性根尖周炎的治疗原则。思考题[治疗原则]1.彻底清除患牙根管内病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周组织愈合、恢复健康。2.区分不同类型，制定不同治疗计划。一般可选行根管治疗术或牙髓塑化术，但大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。3.根尖周致密性骨炎患牙，一般无不适症状，无需治疗。病例分析组织坏死后形成的开口于皮肤粘膜表面的深在性盲管者叫窦道，两端开口的通道叫瘘管。一般照3次牙片，即术前拍片以了解根管形态;术中拍片以测量根管长度;术后拍片以观测充填结果。根管长度测量：用1#根管锉（扩大针）轻柔进入根管内，锉的尖端触及根管狭窄处有明显刺骨感（阻挡感）。