颈动脉狭窄诊治指南(最终版)

心血管内科陈翔颈动脉狭窄诊疗指南缺血性卒中流行病学•卒中是导致死亡和残疾的首位病因，缺血性卒中(脑梗塞)占所有卒中患者的80%-85%。我国每年新发卒中病人约200万。•颈动脉狭窄是卒中的重要危险因素和病因。•心脏栓子以及小血管或穿通动脉疾病也是重要原因。颈动脉狭窄程度与卒中的关系在18个月的内科药物治疗期间：狭窄程度为70％-79％的患者卒中风险为19％，狭窄程度为80％-89％的患者卒中风险为33％，狭窄程度为90％-99％的患者卒中风险为33％。对于全闭塞的患者风险下降。20-30%的缺血性卒中源于颈动脉狭窄70%的缺血性卒中伴有颈动脉狭窄狭窄病变是栓塞源狭窄病变引起低血流性缺血事件常规药物手段可能效果不佳甚至无效5供应脑的动脉分为两个系统●颈内动脉系统●椎-基底动脉系统6颈动脉体7主动脉弓及其分支示意图8颈动脉与椎动脉解剖9颈动脉与椎动脉解剖10颈动脉狭窄的临床表现部分轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状。对于临床出现与狭窄相关的症状者，称为“症状性颈动脉狭窄”。颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括，头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和/或肢体麻木和/或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话等。颈动脉狭窄的临床表现一、TIA发作（症状持续不超过24小时）同侧单眼盲（一过性黑朦）对侧无力、笨拙或瘫痪对侧麻木、感觉障碍言语障碍、构音障碍对侧同向偏盲二、缺血性卒中（脑梗死）临床表现1、体检发现颈部有杂音：约50%患者可听到杂音，若出现杂音，狭窄程度至少达25%。2、有TIA或卒中史。•卒中危险性取决于狭窄程度小于75%且无症状时，年发生率约1%；大于75%者，年发生率达10%;有过TIA或非致残性卒中病史的患者更容易发生同侧卒中。怀疑由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或半球定位症状的患者及无症状筛査患者，首选颈部超声检査。难以确诊的可以应用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）来评估颈动脉狭窄。经导管血管造影术对一些病例的确诊是必要的，尤其是当多种无创性影像检査结果不一致时。诊断颈动脉狭窄颈动脉狭窄预防性治疗•核心是二级预防，而不是急性期治疗。一、控制危险因素：1、高血压：与颈动脉狭窄有显著相关性，建议将收缩压控制在140/90mmHg以下。2、糖尿病：将血糖控制正常范围。3、酗酒：是缺血性卒中的危险因素之一。4、吸烟：吸烟者的卒中危险性为不吸烟者的1.5倍。5、高胆固醇血症：动脉粥样硬化的形成或进展原因。6、同型半胱氨酸：是动脉粥样硬化和内膜功能障碍的一个较强的危险因素。预防性治疗二、抗血小板聚集治疗1、阿司匹林：可是非致死性卒中、非致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的危险性减少25%。2、氯吡格雷：胃肠道出血风险低于接受阿司匹林治疗的患者，推荐剂量为75mg/日。3、其它药物：双嘧达莫、华法林、血小板糖蛋白受体抑制剂等也在研究之中。颈动脉狭窄血管内成形术技术规范首先进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和确定合并症，以决定是否为CAS治疗适应证，第二阶段是治疗过程，包括术前治疗、麻醉以及监测、手术过程和支持治疗；第三是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估；第四是长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。19颈动脉狭窄血管内成形术技术规范1.1症状性患者，曾在6个月内有过TIA的、颈内动脉直径狭窄超过50％。1.2无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70％。1.3对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA。1.4对于TIA或轻微卒中患者，可以在事件出现2周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者，应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗。CAS适应证颈动脉狭窄血管内成形术技术规范1.5CEA术后再狭窄，狭窄大于70％。1.6CEA髙危患者：80岁，EF30％，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛：严重COPD；对侧颈动脉闭塞，串联病变；颈动脉夹层；假性动脉瘤等。1.7急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层，外伤性颈动脉出血。1.8颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者中。CAS适应证21随着器械材料和技术的进步CAS的适应证逐步扩太，既往的绝对禁忌证已经变为相对禁忌证。2.1绝对禁忌证无症状颈动脉慢性完全性闭塞。2.2相对禁忌证2.2.13个月内颅内出血；2.2.22周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死；2.2.3伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；2.2.4胃肠道疾病伴有活动性出血者；2.2.5难以控制的髙血压；2.2.6对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者；2.2.7对造影剂过敏者；2.2.8重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。CAS禁忌证颈动脉狭窄血管内成形术技术规范3.1术前药物的应用：阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）进行双抗血小板聚集治疗，CAS术前至少3-5天。3.2术前血压及心率的控制：在CAS术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前TIA反复发作，收缩压在180mmHg以内的患者，术前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑梗死。术前心率低于50次/分或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器。颈动脉狭窄血管内成形术技术规范CAS围手术期准备234.1肝素化和凝血功能监测：应该通过给予普通肝素达到适当的抗凝，并监测凝血功能状态。4.2心电图和血压监测：CAS可能导致许多围手术期事件，包括低血压、血管迷走神经反射和血管降压反应。因此，持续的心电图和血压监测是常规必备的。CAS术中监测颈动脉狭窄血管内成形术技术规范244.3神经功能状态监测：意识水平、语言和运动功能，应当在CAS全过程中由医生或巡回护士给予监测。当出现神经功能障碍时，需根据可能的原因和不同的手术阶段选择处理方法。1.如果神经功能事件发生在手术的早期，可以小心地中止这次操作，并为以后的干预进行再评估；2.如果这一事件发生在手术接近完成阶段，最好是尽快完成手术，且立即评估患者的临床和血管造影情况以纠正原因。CAS术中监测颈动脉狭窄血管内成形术技术规范256.1术后即刻治疗包括穿刺点的护理和神经功能及血流动力学功能的监测。介入术后24小时内应当记录正式的神经功能评估结果。建议除了阿司匹林（100-300mg/d）外，还应常规使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。对于神经功能完好但有持续低血压的患者，需要更多的时间留院观察。CAS术后治疗266.2术后长期治疗及随访包括抗血小板药物治疗，以及连续的无创性成像检査以评估支架通畅程度且排除新的或对侧病变的发展。一旦长时间病情稳定，复查的时间间隔可以适当延长。最常用的连续随访评估方法是多普勒超声成像，应当在1个月、6个月和12个月和每年进行监测以评估再狭窄。CAS后CTA或MRA成像也可能对于监测有所帮助，尤其是当解剖位置使多普勒监测变得很困难时。CAS术后治疗27CAS并发症可分为术中并发症如栓塞导致短暂性脑缺血发作或者脑梗塞、心动过缓、血管损伤和支架内血栓形成；围手术期并发症如短暂性低血压、短暂性脑缺血发作和梗塞、高灌注相关症状、颅内出血、支架内血栓形成和死亡；以及晚期并发症如再狭窄和支架闭塞等。根据严重程度，并发症能被分成严重并发症（大的或者小的卒中和颅内血肿）和轻微并发症（短暂性脑缺血发作和手术相关事件）。CAS并发症287.1心血管并发症颈动脉窦压力反射。包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反应，—般发生率为5％-10％，大多数是一过性。支架术后低血压。并不少见，术前确保足够的水化，以及术前即刻对抗髙血压药物的细致调整很有必要。收缩压持续保持在180mmHg以下。对颈动脉髙度狭窄病变，狭窄远端侧支循环较差者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的2/3，以降低颅内出血或高灌注综合征发生的可能性。CAS并发症297.2神经系统并发症TIA发生率在诸多报道中介于1％-2％之间。致残性卒中发生率为0.9％。缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致，也可由血栓形成等引起，症状严重者需及时处理。亚临床缺血性损伤可以通过MRI发现，据推测可能由微栓子所致。CAS并发症30CAS术后发生颅内出血归咎于脑过度灌注综合征，支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致的出血体质，高血压脑出血（主要位于基底节部位），以及梗塞后出血转化、合并颅内出血性疾患等。尽管目前不能有效预防患者颅内出血，但颅内出血发生率很低，据报道在0.3％-1.8％。CAS并发症31脑过度灌注综合征发生率报道从1.1％到5％。临床表现有单侧头痛，呕吐，面部和眼痛，癫痫发作，血压急剧升高，脑水肿或脑出血导致的局部症状等。该并发症预后不—，可痊愈，也可导致死亡。发生的危险因素有长期高血压、管腔重度狭窄、侧枝循环较差等，这些因素损害脑血流动力学储备能力和脑血管自动调节机制导致了过度灌注。为了减少或避免脑过度灌注综合征的发生，在围手术期应严格控制好血压。CAS并发症327.3其它并发症—过性血管痉挛发生率为10％-15％，与导丝、导管或保护装置在血管中的操作有关，一般不做特殊处理，撤出导丝和保护装置后，痉挛会解除，有严重痉挛时，若远端血流受阻，可局部给予解痉挛药物。动脉夹层或血栓形成的危险性在所有发表的此方面研究中不足1％。靶血管穿孔发生率不足1％，颈外动脉狭窄或闭塞的发生率为5％-10％。CAS并发症病例•患者为82岁的男性，因反复发作性头晕、头痛、肢体无力来我院治疗。•检查结果显示：患者多发性脑梗塞。右侧颈内动脉近段狭窄程度达99%。•7月22日，在机场路导管室为患者实施了右侧颈内动脉支架植入术，术后即刻造影显示颈动脉狭窄解除，血流恢复通畅，脑供血不足明显改善。•术后患者头昏、肢体无力等症状明显好转，术后第4天康复出院。颈动脉狭窄血管内支架置入术颈动脉狭窄血管内支架置入术解放军第一一七医院心血管内科南京军区心血管病诊治中心