胰岛素的分类及应用

胰岛素的分类及应用2017年1月2常用降糖药34567胰岛素的出现挽救了无数人的生命，随着科技的发展，胰岛素制剂也在不断发展中。1922年胰岛素第一次被分离出来，随后1923年第一种诺和诺德胰岛素诞生了，1973年单组份动物胰岛素制剂（超高纯）出现，1980s重组人胰岛素出现，1990s现代胰岛素（门冬胰岛素、地特胰岛素、甘精胰岛素、双时相门冬胰岛素）出现，现在以及不久以后会出现新一代胰岛素制剂（德谷胰岛素、德谷门冬双胰岛素、胰岛素/GLP-1）。未来还将出现新型胰岛素制剂（超速效餐时胰岛素、口服胰岛素/GLP-1等）。8胰岛素分类按来源分按照作用特点分按照剂型分9按来源胰岛素可以分为：动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素中常见的为猪提取的普通胰岛素，此外还有牛胰岛素，后者比较少见；人胰岛素有短效胰岛素、中效胰岛素和预混胰岛素；胰岛素类似物分为速效胰岛素类似物、长效胰岛素类似物和预混胰岛素类似物。10按照作用特点可分为：速效、短效、中效、长效胰岛素类似物、预混胰岛素/预混胰岛素类似物。速效胰岛素有：赖脯胰岛素、门冬胰岛素、古赖胰岛素。短效胰岛素有：优泌林R、诺和灵R。中效胰岛素有：优泌林N、诺和灵N。长效胰岛素类似物有：甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素。预混胰岛素/预混胰岛素类似物有：优泌林70/30、诺和灵30R、诺和灵50R、优泌乐25、优泌乐50、诺和锐30。11按照剂型分为：注射途径和非注射途径。注射途径有：传统注射器、笔式胰岛素注射器、胰岛素泵。非注射途径有：口服制剂、吸入制剂、黏膜给药制剂和透皮制剂。非注射胰岛素目前还处于研究阶段，没有运用于临床中。12不同的胰岛素其起效时间、最强作用时间和持续作用时间不同13各类胰岛素注射时间14各类胰岛素注射时间15规范应用胰岛素2017CDS指南推荐的2型糖尿病胰岛素治疗路径中提到，较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c＞7%的前提下，开始胰岛素起始治疗。16胰岛素起始治疗方案如下：基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）或预混胰岛素每日1-2次（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）。或者采用胰岛素强化治疗方案，如下：基础+餐时胰岛素每日1-3次注射，或预混胰岛素类似物每日3次注射，或持续皮下胰岛素输注。17何时起始基础胰岛素：2017ADA数据显示，延长基础胰岛素治疗时间显著改善HbA1c。Lancelot研究提到，随着基础胰岛素剂量调整FPG和HbA1c逐步改善。指南对何时起始基础胰岛素有以下推荐，2016AACE/ACE提到，1种口服药物治疗而血糖仍不达标（HbA1c≥7.5%）者，即可加用基础胰岛素治疗；2016ADA/EASD提到，1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c≥7%）者，即可加用基础胰岛素治疗；2017CDS提到，单药治疗而血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）者，可加用胰岛素治疗（1-2次/日）。18基础胰岛素在特殊人群中的应用：成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议提到了其在特殊人群中的应用。19预混胰岛素的起始治疗：DURABLE研究指出，预混胰岛素治疗后的HbA1c降幅更显著，达标率更高，达标持续时间更长，其安全性与基础胰岛素相似，因此预混胰岛素适合作为2型糖尿病患者的起始胰岛素治疗。20胰岛素强化治疗如何进行：强化治疗方案同时使用基础和餐时胰岛素，首先计算初始每日总量（U）=体重（kg）*（0.4-0.5）（U/kg），其中基础胰岛素占全天总量的40%-60%，余下部分按照1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐前注射。如果（1）预混胰岛素每日2次治疗后，HbA1c≥7.0%，或者（2）血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但是不愿意接受该治疗方案者，可以选择预混胰岛素进行胰岛素强化治疗。对于（1）情况，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4U或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4U，对于（2）情况，临床医生根据具体情况决定。21胰岛素泵使用适应证：胰岛素泵经过50年的发展已经变得越来越小，越来越智能了。以下情况是胰岛素泵短期使用适应证：需要短期胰岛素强化治疗的新诊断2型糖尿病患者；糖尿病患者的围手术期血糖控制；应激性高血糖患者的血糖控制；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者计划受孕；长期胰岛素强化治疗的糖尿病患者强化控制血糖。以下情况是胰岛素泵长期使用适应证：1型糖尿病；器官移植后患者；需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病，尤其是：①血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者。②频发低血糖者。③黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者。④作息时间不规律，不能按时就餐者。⑤要求提高生活质量者。⑥胃轻瘫或进食时间长的患者。胰岛素使用量按照体重（kg）*0.5-1.0计算，或者将用泵前总量的70%-100%作为总量，然后分为基础量（分段给予）和餐前量（分早、中、晚）。22忘记注射如何处理23胰岛素的保存1.未开封使用应在2-8度冷藏于冰箱中，须放置至室温后使用，切勿冷冻。2.正在使用或随身携带的备用品在室温（不超过25-30度）保存最长4-6周，保存在原包装盒内以避光和过热。3.外出旅行时应装入随身携带的包中，避免冷、热及反复震荡。24使用注意事项1.避免酗酒、空腹饮酒，因酒精可增加降糖作用易致低血糖。2.不能把瓶装胰岛素与笔芯装胰岛素混合。如果笔芯中剩余少于12个单位请更换笔芯。3.观察药瓶外观如发现团块或有粘结于瓶底或瓶壁类似“霜”的颗粒出现则不能使用。4.预混胰岛素使用前，先在手心中水平滚动10次，再180度上下晃动10次至药液呈均匀的混悬状态或乳浊液。5.同一注射区域内按顺时针方向轮换注射点，任何部位注射均应距上次注射点1cm以上。运动前不要在大腿和上臂注射。6.每次注射后卸下针头，避免药液从针头漏出造成浪费。如果不卸下针头即使盖上笔帽也可导致细菌通过针管进入笔芯，增加药液污染机会，使药物失效；此外，岛素漏液导致比例改变，影响血糖控制。7.每次注射应更换针头。重复使用针头会加重注射部位疼痛，造成针头断裂或针管堵塞甚至部分折在体内，影响剂量的准确性。25胰岛素注射时遇到这些情况该怎么办？胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一，除了制订合理的治疗方案之外，胰岛素注射步骤要正确，一些操作细节应该让糖尿病患者知晓，如果操作不当可能会出现一些副作用，还会影响疗效。26皮下脂肪增生一些糖尿病患者长期注射胰岛素后，注射部位的皮下组织出现增厚的“橡皮样”病变，质地硬或呈瘢痕样改变，这些病变称为“皮下脂肪增生”。不利影响：在脂肪增生部位注射胰岛素，会使胰岛素吸收缓慢，胰岛素吸收波动性增大，胰岛素峰值水平降低，血糖控制效果下降。若患者的注射部位由正常组织变为脂肪增生部位，通常会观察到其血糖升高，波动性增加及不稳定。应对：定期切换注射部位是预防脂肪增生的有效措施，如果已经出现皮下脂肪增生，应切换到其他注射部位。如果糖尿病患者没有及时发现皮下脂肪增生，在皮下脂肪增生的部位注射了一段时间胰岛素之后才发现这个问题的话，应该告诉他们需要停止在脂肪增生部位注射胰岛素，同时当注射部位由脂肪增生处变为正常组织时，可能需要调整剂量，否则容易造成低血糖。一般增生部位会在停止胰岛素注射后消退，无需特殊治疗。27皮下脂肪萎缩胰岛素注射还可能出现皮下脂肪萎缩的情况，脂肪萎缩为脂肪细胞缺失，临床表现为皮肤不同程度的凹陷；相比脂肪增生，脂肪萎缩相对少见。《中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）》指出，注射胰岛素出现脂肪萎缩是由胰岛素结晶引发的机体对脂肪细胞产生的局部免疫反应，现在低纯度胰岛素的使用越来越少，脂肪萎缩已较为罕见，但在使用短效和长效胰岛素类似物的患者中还可能出现脂肪萎缩。当在脂肪萎缩部位注射时，胰岛素的吸收发生显著波动。胰岛素萎缩的出现可能与没有进行注射部位轮换和针头重复使用相关，这种情况也可能会随着时间而消退。因此一定要让糖尿病患者注射胰岛素时定期更换注射部位，注射针头为一次性使用用品，切忌不可重复使用。28疼痛胰岛素注射应为无痛或轻微疼痛，如果患者在胰岛素注射过程中感到明显不适，可考虑这几方面的原因：（1）针头长度（及被穿透的组织层），针头越长，疼痛感可能越明显；（2）针头直径，针头直径越大，疼痛感可能越明显；（3）注射环境，注射环境包括周围环境、针头外观以及情绪等。胰岛素注射尽量选择舒缓的环境，如果是给孩子注射胰岛素，一定要先稳定孩子的情绪，待情绪稳定后再注射，可以通过听音乐、讲笑话等方式来安抚情绪。注射时患者的不安情绪越明显，焦虑及所感受到的疼痛越严重。发生疼痛的原因还有针尖触及肌肉或筋膜，捏皮导致皮肤夹得过紧，重复使用针头等。还有一些有病程长的患者可能会发现，当胰岛素注射在脂肪增生部位可减轻疼痛，然而这种做法所带来的不利影响远大于其所带来的舒适感，因此一定要做好患者教育。29疼痛应对：（1）室温保存正在使用的胰岛素，如果是从冰箱中取出的胰岛素，需要待胰岛素恢复到常温状态再进行注射。《中国糖尿病药物注射技术指南（2016）》建议，已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后1个月内，且不能超过保质期）。正在使用的胰岛素不建议冷藏保存，这是由于室温时胰岛素产品的稳定性更好，更容易混匀，也使得胰岛素注射更加舒适，而反复的温度高低变化会影响胰岛素的效能。（2）如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后注射；避免在体毛根部注射（体毛根部附近常有丰富的神经末梢）。（3）尽量使用更短的针头（4mm或可用的最短长度），更小的直径，及最小穿透力的针头可使疼痛最小化。每次注射均使用无菌的新针头，不要重复使用针头。（4）合理选择针管类型，与锥形针管设计相比，柱形针管设计，能显著降低穿刺操作对皮肤组织的损伤。（5）掌握正确的穿刺方法，针头刺入皮肤应平滑前进，而非猛戳。针在皮肤中穿行速度太慢或者太过用力都可能加重疼痛。（6）注射的胰岛素剂量较大会造成疼痛，这时可将胰岛素剂量拆分或提高胰岛素浓度。（7）若患者在注射时偶然感受到锐痛，应确认是否由于针触碰到了神经末梢，这种情况是随机的，并且无害。如果疼痛持续发生，那么则需要医生进一步查找原因。30出血或淤血胰岛素注射过程中会出血，是因为针头碰到了血管或毛细血管床，产生局部出血或淤青。针头直径越小，发生出血的可能性就越小，因此建议糖友尽量选择更短更细的针头。如果注射过程中发生出血，在出血部位按压5～10秒，可止血。虽然胰岛素注射过程中出血并不会影响胰岛素吸收，对于害怕出血或者害怕针头的患者，可以选择无针注射器，它通过高压射流将药液以雾状形式注射到皮下组织，不会造成疼痛或者很轻微，但注射部位容易产生淤青（可能与伤及毛细血管有关），这种注射器价格较贵，糖友可根据自身情况作出选择。31水肿注射胰岛素引起水肿并不是操作问题导致的，糖尿病未控制前常有失水失钠的情况，细胞中葡萄糖减少，血糖控制后可发生水钠滞留而水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，称为胰岛素水肿。胰岛素水肿多见于首次使用胰岛素的糖尿病患者，尤其是剂量偏大时，一部分患者注射胰岛素后可表现为下肢凹陷性水肿。胰岛素水肿一般无须特殊处理。