子宫内膜癌个案

2107新海五病区周玲瑞子宫内膜癌个案查房【概述】子宫内膜癌：是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女。【病因】1、雌激素依赖型在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症（单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生），继而癌变，此类型占绝大多数。均为子宫内膜样腺癌。此类患者常伴有肥胖、高血压、糖尿病等。【病因】【病因】2、非雌激素依赖型发病与雌激素无明确关系。此类内膜癌的病理形态属少见类型。此种类型预后较差。【病因】3、其他大约有10%的子宫内膜癌与遗传有关。（1）局限型：宫底/宫角部多见，如息肉状或小菜花状，表面有溃疡易出血。此病灶虽小，但易侵犯深肌层。【巨检病理分型】【巨检病理分型】（2）弥漫型：子宫内膜大部或全部被癌组织侵犯，癌灶可充满宫腔甚或脱至宫外口。此型虽广泛累及内膜却较少侵犯肌层，但晚期可侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管。1、内膜样腺癌占80%-90%2、腺癌伴鳞状上皮分化3、浆液性癌占1%-9%约占5%4、粘液性癌占不足5%5、透明细胞癌【镜检病理分型】（1）细胞组织学分类:1)内膜样腺癌：占80％～90%,腺体大小不一。2）腺癌伴鳞状上皮分化：3）浆液性腺癌：恶性度很高，预后极差。4）粘液性癌：预后较好。5）透明细胞癌：恶性程度较高，易早期转移。【镜检病理分型】（2）细胞分级：Ⅰ级：高分化腺癌；Ⅱ级：中分化腺癌；Ⅲ级：低分化腺癌。高分化癌G1中分化癌G2低分化腺癌G3【镜检病理分型】【转移途径】多数子宫内膜癌生长缓慢，局限在宫内膜时间较长，部分特殊病理类型（浆液性腺癌、鳞腺癌）和低分化腺癌发展很快，短期内可出现转移。淋巴转移：主要途径直接蔓延：累及生殖系统其他部位和盆腔器官血行转移（晚期）：可转移至全身各器官，最常见于肺、肝和骨等处子宫内膜癌手术病理分期1、阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。【临床表现】3、下腹疼痛及其它：癌肿累及周围组织或器官引起。2、阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染时有恶臭味。1、病史及临床表现2014201520162017【诊断】2、影像学检查3、诊断性刮宫4、宫腔镜检查5、其他【诊断】1、病史和临床表现高危因素和家族肿瘤史，围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血。对有一下情况的异常阴道流血妇女要警惕子宫内膜癌：（1）有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者。（2）有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者。（3）有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。2、影像学检查早期：见子宫正常大，仅见官腔线紊乱、中断；典型：内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。【诊断】子宫内膜癌：B超示宫腔内不规则中强回声杂乱分布，呈粗糙不整的点状。BL：膀胱【诊断】3、诊断性刮宫（组织学检查示其确诊依据）FirstSecond注意：1、先刮宫颈管再刮宫腔2、刮出物分瓶送检【诊断】4、宫腔镜检查：可直视宫腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。5、其他（1）子宫内膜抽吸活检：可协助诊断有无宫颈癌；（2）细胞学检查：准确率达90%，此法作为筛查，最后确诊仍须根据病理检查结果；（3）血清CAl25测定。【鉴别诊断】1.更年期功能失调性子宫出血尤其是与未绝经者相鉴别，不规则流血，分段诊刮。2.粘膜下肌瘤、内膜息肉月经过多、经期长、诊刮、宫腔镜、B超。3.萎缩性性阴道炎4.内生型宫颈管癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤【治疗】根据患者全身情况、癌变累及范围及组织学类型，选择和制定适宜的治疗方案。早期：以手术为主，按手术-病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗。晚期：手术、放疗、药物等综合治疗。1.手术surgery：首选腹水找癌细胞，全面探查。Ⅰ期:筋膜外全子宫+双附件切除据病情行淋巴结切除或取样Ⅱ期:改良根治性子宫切除+双侧附件切除+盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术Ⅲ期和Ⅳ期：肿瘤细胞减灭术【治疗】手术治疗新观点子宫内膜癌是否能保留卵巢原则上均应切除双侧卵巢。保留卵巢指征：①年轻＜40岁②Ⅰa期G1③腹腔细胞学阴性④术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结⑤雌孕激素受体均阳性⑥患者迫切要求⑦有较好的随访条件【治疗】2.放疗Radiotherapy单纯放疗:有手术禁忌证或无法手术切除的晚期者术后放疗：深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶者术前放疗：Ⅱ期、Ⅲ期患者缩小癌灶，创造手术条件。手术一般在放疗后2～4周进行。【治疗】3.化疗Chemotherapy：晚期不能手术、治疗复发者子宫乳头状浆液性腺癌术后4.孕激素治疗：晚期/复发癌不能手术切除高效孕激素（甲羟孕酮、己酸孕酮）【治疗】随访时间:术后2～3年内，每3个月1次；术后3年后，每6个月1次；5年后，每年1次。随访内容包括:①盆腔检查(三合诊);②阴道细胞学涂片检查;③胸片(6个月至1年);④期别晚者，可进行血清CA125检查;⑤必要时可选用CT、MRI等。【随访】治疗后的5年生存率一般在60％～70％之间。影响预后的因素主要是：1、临床分期、恶性程度2、患者的全身情况3、治疗方案选择【预后】子宫内膜癌1.普及防癌知识，定期妇科检查。2.重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治。3.正确掌握雌激素指征及方法，严格随访。4.重视高危患者。【预防】【病例导入】[一般资料]：患者***女70岁，住院号：1110008005因“阴道出血两月余，发现子宫内膜病变一周”于2017年11月20日门诊入院。【病例导入】[现病史]：患者女70岁，绝经22年。患者两个月前无明显诱因出现阴道出血，为鲜红色。遂前往当地医院行TCT检查，提示无异常。病理诊断（东海县人民医院2017-11-09）：（宫颈、宫腔腺癌）。患者来我院检查下腹部MR（2017-11-13）提示：子宫内膜占位，考虑Ca可能大，盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。盆腔少量积液，建议结合临床；子宫上方囊性病灶。门诊拟以“子宫内膜腺癌”收入我科。病程中患者无发热，无头晕、眼花，无尿频、尿急，无排便困难，无明显体重降低。目前患者一般情况可，饮食睡眠正常，大小便无异常。【病例导入】[既往史]：平素体质一般。7年前脑梗在当地医院治疗（具体不详），高血压病史十余年，规律服药尼群地平。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史。否认药物及食物过敏史。否认手术及外伤史。按国家计划免疫预防接种。否认输血史。[月经及婚育史]：月经史绝经22年。婚育史：已婚，丈夫体健，有1子2女。生育史：3-0-0-3。目前避孕方式:无。【病例导入】[个人史]：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。[家族史]：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。【病例导入】[辅助检查]：病理诊断（东海县人民医院2017-11-09）：（宫颈、宫腔腺癌）。下腹部MR（我院2017-11-13）：子宫外形增大，宫腔内膜见团块状混杂信号影，DWI呈高信号为主。子宫结合带分界不清，增强扫描病灶明显不均匀强化，增强后子宫肌层内见多发结节样相对低信号区。子宫前上方见35*27mm，境界清晰，盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。提示：子宫内膜占位，考虑Ca可能大，盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。盆腔少量积液，建议结合临床；子宫上方囊性病灶。【病例导入】[诊断]：1、子宫内膜腺癌；2、高血压；3、陈旧性脑梗【病例导入】[治疗经过]：患者戴金华，女，70岁，因“阴道出血两月余，发现子宫内膜病变一周”于2017年11月20日门诊入院，诊断1、子宫内膜腺癌；2、高血压；3、陈旧性脑梗，予完善各项检查，于2017-11-23在全麻下行广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫术，术后留置尿管一根，阴道引流管一根，颈静脉一根，予一级护理。11-24日诉痰液粘稠不易咳出，予翻身排背，机械辅助排痰，11-24—27日雾化吸入。11-25血钾3.44mmol/L,予补钾治疗。11-23日至11-269:00日禁食水，予中长链脂肪乳等营养液治疗。11-28日遵医嘱予二级护理。11-25日至今每晚一次低分子肝素钠皮下注射。【护理诊断】术前护理诊断1、焦虑：与患者对环境陌生及害怕手术有关。2、知识缺乏：缺乏疾病及手术的相关知识。【护理诊断】术后护理诊断1、潜在并发症大出血：与手术创伤有关2、疼痛：与手术伤口有关3、潜在并发症：下肢静脉血栓与患者年龄大，术后血液高凝状态和卧床有关4、有感染的危险：与手术创伤、抵抗力低、留置管道有关5、清理呼吸道无效：与术后卧床不能有效咳嗽咳痰有关6、自理能力缺陷：与术后留置管道、生活不能自理，脑梗后左侧肢体功能障碍有关7、有便秘的可能与术后活动量减少肠蠕动减慢有关8、舒适的改变：与留置尿管、阴道引流管和颈静脉有关9、有引流失效的可能10、有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长及营养缺乏有关【术前护理诊断】1、焦虑：与患者对环境陌生及害怕手术有关。护理目标:患者情绪稳定，积极配合各项检查及治疗。护理措施:1、提供人性化护理服务，如向患者及家属介绍负责医生、护士、介绍病房环境。2、主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。3、向患者介绍与疾病相关的正面资料，增强信心，减轻焦虑。4、给患者介绍本院的医疗技术水平，使患者树立康复的信心。5、教患者可采用听音乐、深呼吸、多与同室病友交谈等方法，以转移焦虑情绪。6、寻求合适的支持系统：鼓励家属陪伴，给予心理安慰及精神上的支持。护理评价:2017-11-21患者适应住院环境，了解手术相关知识，自诉焦虑减轻。2017-11-22患者适应住院环境，了解手术相关知识，自诉焦虑减轻。【术前护理诊断】2、知识缺乏：缺乏疾病及手术的相关知识。护理目标:患者掌握所宣教知识，对疾病有所了解，家属了解相关护理知识并能积极配合各项治疗和护理。护理措施:1、帮助患者正确认识自己的疾病，讲解本疾病的相关知识。2、耐心解答患者提出的疑问，给予健康指导。3、向患者及家属讲解疾病康复的知识，鼓励患者树立信心。避免加重患者心理负担，使其积极应对手术治疗。4、向家属提供相关的饮食、用药、护理等知识。5、做好术前宣教，讲解手术相关注意事项。护理评价:2017-11-21患者基本掌握所宣教知识，正确理解有关疾病的信息。2017-11-22患者基本掌握所宣教知识，积极配合各项术前准备。【术后护理诊断】3、潜在并发症：大出血与手术创伤有关护理目标:患者生命体征稳定，无出血。护理措施:1、术后密切观察患者的神志、面色、生命体征、每小时尿量情况。2、遵医嘱给予术区沙袋压迫止血6小时。3、观察患者术区渗血情况，及时汇报医生。4、密切观察阴道出血量。5、密切观察阴道引流液的量及性质并记录。6、术后遵医嘱做好补液治疗。护理评价:2017-11-21患者基本掌握所宣教知识，正确理解有关疾病的信息。2017-11-22患者基本掌握所宣教知识，积极配合各项术前准备。【术后护理诊断】4、疼痛：与手术创伤有关。护理目标:患者疼痛时能得到及时解决，控制在耐受范围内。护理措施:1、保持周围环境安静，减少患者因环境刺激产生的焦虑加重疼痛。2、、帮助患者采取舒适半卧位，以减轻腹部缝合口张力，卧床休息，保证充足睡眠，减轻疼痛。3、密切观察患者的生命体征，面部表情，疼痛的部位和性质，注重患者的主诉，使用疼痛评分表评估疼痛的程度。4、必要时遵医嘱给予止痛药。5、对患者的疼痛做出反应，给予安慰，向患者解释说明手术伤口疼痛缓解的过程。6、指导患者采用放松术：听舒缓的音乐、护理评价:2017-11-23患者诉切口疼痛，疼痛评分4分。2017-11-24-2017-11-25患者诉腹痛，评分2分。2017-11-26-