球囊扩张在尿路狭窄治疗中的应用--张彦桥2016.7.15

输尿管镜直视下球囊扩张治疗尿路狭窄河北大学附属医院杨文增张彦桥Part1球囊扩张治疗输尿管狭窄2、传统治疗方法缺点开放手术：创伤大、局部粘连、解剖变异而使操作困难，且仍有再狭窄可能输尿管镜下内切开术：包括冷刀、电切、钬激光，易导致副损伤且狭窄复发率高3、球囊扩张治疗输尿管狭窄的优点：（1）气囊对输尿管壁的作用为静态、呈放射状扩张，管壁受力均匀，因而创伤小、疗效好、并发症少；（2）操作简单、学习曲线短；（3）不会造成大出血；可重复扩张，即使失败也不影响手术治疗；（4）尤其适用于多段狭窄。二、适应证①炎症、外伤及手术后瘢痕（尤其激光伤及黏膜后）所致的良性输尿管狭窄；②特别适用于肾移植术后的输尿管狭窄、输尿管肠管吻合口狭窄及输尿管膀胱吻合口狭窄、激光所致热损伤导致狭窄。U30球囊扩张导管（1）防划破能力是普通球囊的2.5倍（2）非顺应性球囊，即使高压下球囊的直径和形状都不会改变（3）30个大气压的标定爆破压三、相关材料球囊输尿管支架海马管标可移动海马管一体海马管四、操作过程五、输尿管镜置入技巧自膀胱三角区，找到患侧输尿管口：裂隙状可直接置入输尿管镜。火山口状先置入导丝，沿导丝再置入输尿管镜。针孔状先置入导丝，沿导丝置入球囊导管扩张后，再置入输尿管镜。避免输尿管末端黏膜逆向剥脱，一旦出现则即刻终止操作，必要时改开放手术海马管放置注意事项1、准确测定输尿管狭窄位置，调整海马位置，将海马管直径最大部分置于狭窄段；2、如果狭窄段正好位于输尿管弯折处，最好采用一体海马管，避免躯体活动造成海马管位移，脱离狭窄段；3、如果狭窄段扩张后，官腔仍受压明显，宜采用一体海马管，避免拔出或更换时海马管箍脱出；4、术后第一天影像学检查，明确海马管位置是否合适；5、海马管调整及更换，最好在连硬麻醉下进行，同时可进行输尿管镜检查，观察狭窄段恢复情况，这样更稳妥，可避免不必要的麻烦；4、海马管放置时间：一般为3～6个月。术前逆行造影术后尿路平片移位换为一体海马管海马管放置及更换1.根据术前影像学检查观察狭窄段位置及长度；2.术中应用输尿管导管测量自UPJ至狭窄段距离，将海马管直径最大部分置于狭窄段；3.调整及更换：如海马管位置不理想或术后需更换，可将海马管下端拔出尿道口，经海马管置入导丝，再拔除海马管，沿导丝置入新海马管。4.放置时间：目前海马管放置时间尚无定论。输尿管狭窄球囊扩张术后3个月六、影响手术效果因素狭窄长度最关键：小于2cm成功率高膜性狭窄效果好，肌性狭窄效果差损伤性狭窄效果好，病理性狭窄效果差手术次数越多，效果越差肾功能好者效果好，患肾功能25%效果差成功置入导丝通过狭窄段是关键上行输尿管镜至狭窄远端，观察腔内粘膜：1、可见明显孔道，顺利置入导丝，沿导丝置入球囊导管，便可加压扩张；如导丝可置入，球囊导管置入困难，可先用软镜导入鞘内芯预扩一下，再置入球囊导管扩张。2、无明显孔道，黏膜颜色及质地尚可，可试插；无果，则可行肾穿刺注入美兰，可见蓝色，则沿蓝色寻找腔隙，置入导丝；未见蓝色，必要时采用斜仰侧截石位，患侧经皮肾穿刺建立通道，输尿管镜直视下顺行向下置入导丝，能通过，则沿导丝置入球囊导管扩张；不能通过，输尿管镜直视向下置入导管并注入美兰，自下方观察到蓝色，则沿蓝色寻找腔隙，置入导丝；无果，终止手术留置肾造瘘管，必要时改变手术方式。3、无孔道，黏膜颜色苍白，质地坚硬，终止手术或改变手术方式。Part2球囊扩张治疗尿道狭窄诊断依据尿道造影微创治疗方法冷刀电切汽化钬激光钬激光联合电切S状尿道扩张器球囊扩张巴德球囊（F30)球囊的选择目前多数报道采用F24肾造瘘球囊进行扩张，我们应用F30球囊。原因：输尿管镜观察F24球囊仅能将狭窄处部分扩开，留置F22尿管困难，术后因狭窄处瘢痕回缩导致扩张效果不佳，术后复发率高，F30球囊扩张更加充分，术后置入F22导尿管非常容易，即使术后瘢痕部分回缩，尿道内径仍较粗，而术后无尿失禁的病例发生。手术步骤1.输尿管镜观察狭窄处，寻找真道，置入斑马导丝2.沿斑马导丝置入球囊扩张导管3.输尿管镜直视下定位球囊、扩张4.退出球囊，输尿管镜观察扩张效果5.置入F22尿管1.输尿管镜观察狭窄处，寻找真道置入斑马导丝关键：寻找到真道※膜性狭窄易寻找※反复尿道扩张，存在假道，难寻找不确定导丝是否进入膀胱可应用超声扫查膀胱进行确认假道与真道的判断前道是假道，后道是真道大道是假道，小道是真道真道在假道的后方对侧几种寻找真道的方法（1）顺行灌注及逆行灌注亚甲蓝：如患者留置膀胱造瘘管，可经膀胱造瘘管内灌注亚甲蓝，输尿管镜观察尿道内情况，发现亚甲蓝流出处即为真道；如未留置膀胱造瘘管，可应用细尿管向尿道内高压注入亚甲蓝，使其灌入膀胱，输尿管镜观察尿道内情况，发现亚甲蓝流出处即为真道。（2）金属尿道探子的使用：经膀胱造瘘口置入后尿道，通过输尿管镜观察探子活动情况进行寻找。（3）经膀胱造瘘口软镜顺行观察同时输尿管镜经尿道观察，双镜联合会师寻找真道。（4）输尿管导管的使用：真道往往是其中孔径最细的部位，用F5输尿管导管插入最可能为真道的孔隙，注射器回抽可见尿液则为真道。2.沿斑马导丝置入球囊扩张导管真道孔隙较小者，如球囊扩张导管无法通过狭窄处，可应用筋膜扩张器或输尿管软镜导引鞘内芯进行扩张后再置入球囊扩张导管。3.输尿管镜直视下定位球囊、扩张前尿道狭窄，置入球囊直接扩张后尿道狭窄，直视下定位、球囊扩张扩张时间：3～5min，每次扩张时间不宜过长，因单次扩张时间过长球囊长时间压迫尿道粘膜导致缺血，一次扩张不满意可多次重复扩张，分次重复扩张前要将球囊重新塑形。扩张压力：25atm，狭窄扩张开后球囊内压力稍有下降，可再次加压至25atm。扩张过程中，球囊可能会向狭窄处远端或近端滑动，定位时尽量使球囊正中位于狭窄处，如球囊位置变动可抽出球囊内生理盐水重新直视下定位球囊。全尿道狭窄患者亦适用球囊扩张，扩张过程中分段逐渐扩张，输尿管镜随时观察扩张效果。尿道下裂术后伴憩室者注意事项：斑马导丝可能盘绕于憩室内，助手可用手按压憩室使导丝不在憩室内盘绕而直接进入膀胱。4.退出球囊，输尿管镜观察扩张效果5.置入尿管留置时间：4周型号：F22手术步骤完整视频总结（1）球囊对尿道呈放射状扩张，各部位受力均匀，出血少且对正常尿道无明显损伤；（2）膜性狭窄效果最佳；（3）输尿管镜直视下将球囊确切放至狭窄处进行扩张，扩张准确、安全，不会产生假道；（4）适用范围广，尿道下裂术后及伴尿道憩室患者、全尿道狭窄患者均适用。总之，输尿管镜直视下应用F30肾造瘘球囊扩张导管治疗尿道狭窄安全、有效，值得临床推广应用，远期效果有待进一步随访。谢谢