扩张性心肌病课件

扩张性心肌病葛斌扩张型心肌病概念•扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy，DCM）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经二维超声心动图诊断。DCM导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。一、病因和分类•1．特发性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发病的DCM，有文献报道约占DCM的50％。•2．家族遗传性DCM：DCM中有30％～50％有基因突变和家族遗传背景，部分原因不明，与下列因素有关：（1）除家族史外，尚无临床或组织病理学标准来对家族性和非家族性的患者进行鉴别，一些被认为是散发的病例实际上是基因突变所致，能遗传给后代。（2）由于疾病表型，与年龄相关的外显率，或没有进行认真全面的家族史调查易导致一些家族性病例被误诊为散发病例。（3）DCM在遗传上的高度异质性，即同一家族的不同基因突变可导致相同的临床表型，同一家族的相同基因突变也可能导致不同的临床表型，除了患者的生活方式和环境因素可导致该病的表型变异外，修饰基因可能也起了重要的作用。3．继发性DCM•3．继发性DCM：由其他疾病、免疫或环境等因素引起，参考Weigner和Morgan分析DCM并且列举了众多的原因，结合国人资料，常见以下类型：•（1）缺血性心肌病：冠状动脉粥样硬化是最主要的原因，有些专家们认为不应使用“缺血性心肌病”这一术语，心肌病的分类也不包括这一名称。•（2）感染／免疫性DCM：病毒性心肌炎最终转化为DCM，既有临床诊断也有动物模型的证据，最常见的病原有柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等，以及细菌、真菌、立克次体和寄生虫（例如Chagas病由克氏锥虫感染引起）等，也有报道可引起DCM，在克山病患者心肌中检测出肠病毒。•（3）中毒性DCM：包括了长时间暴露于有毒环境，如酒精性、化疗药物、放射性、微量元素缺乏致心肌病等。•（4）围产期心肌病：发生于妊娠最后1个月或产后5个月内，发生心脏扩大和心力衰竭，原因不明。•（5）部分遗传性疾病伴发DCM：见于多种神经肌肉疾病，如Duchenne肌肉萎缩症、Backer征等均可累及心脏，出现DCM临床表现。•（6）自身免疫性心肌病：如系统性红斑狼疮、胶原血管病等。•（7）代谢内分泌性和营养性疾病：如嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱、硒缺乏、淀粉样变性、糖原累积症等。二、自然病程与流行病学资料•DCM常发生心力衰竭和心律失常，猝死率高，5年病死率为15％～50％，给社会和家庭带来严重负担。美国对晚期DCM进行流行病学调查发现DCM患病率为36．5／10万。北京阜外心血管病医院采用超声心动图的方法调查全国8080例患者，发现我国DCM患病率约为19／10万三、发病机制•DCM大多数是散发疾病。近十余年研究证实，DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关，以病毒感染，尤其是柯萨奇B病毒引发病毒性心肌炎最终转化为DCM关系最为密切，认为病毒持续感染对心肌组织的持续损害、诱导免疫介导心肌损害可能是重要致病原因与发病机理，抗心肌抗体如抗ANT抗体、抗βl受体抗体、抗肌球蛋白重链（MHC）抗体和抗胆碱－2（M2）受体抗体等被公认为是免疫学标志物［20］。仍然有一些DCM患者病因和发病机理不明。•DCM常呈现家族性发病趋势。不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关。到目前为止，在DCM的家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已定位了26个染色体位点与该病相关，并从中成功找出22个致病基因•DCM的心腔扩大，以左室扩大为主，心肌细胞减少、间质增生、心内膜增厚及纤维化，常有附壁血栓形成。心肌纤维化使心肌收缩力减弱，左心室射血分数（LVEF）降低，收缩期末容积增大，舒张期末压增高，静脉系统淤血，晚期出现继发性肺动脉高压。心肌纤维化病变累及传导系统，常合并各种类型心律失常。四.临床表现•症状：大；乱；衰；栓•大：心腔尤其是左心室扩大，晚期多有全新扩大；•乱：各种类型心律失常•衰：心力衰竭，是DCM的住院表现；早期一般表现为左心衰竭（不同程度运动耐力降低），晚期出现全心衰竭（合并腔静脉淤血症状及体征）•栓：静脉、动脉血栓事件•体征：大；乱；衰；栓•辅助检查：心电图、胸片（CT）、心脏彩超，心脏核素，心肌损伤标志物、血常规、血生化、Pro-BNP、D-二聚体等五、临床诊断•DCM的诊断标准：•（1）临床常用左心室舒张期末内径（LVEDd）＞5.0cm（女性）和）5.5cm（男性）。•（2）LVEF＜45％和（或）左心室缩短速率（FS）＜25％。•（3）更为科学的是LVEDd2.7／cm2，•体表面积（m2）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×体重（kg）－0.1529，更为保守的评价LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117％，即预测值的2倍SD＋5％。•临床上主要以超声心动图作为诊断依据，X线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断，磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者，具有确诊意义。•在进行DCM诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等。鉴别诊断•1．特发性DCM的诊断：符合DCM的诊断标准，排除任何引起心肌损害的其他疾病。结合目前国内多数基层医院现有设备和条件，暂保留特发性DCM的临床诊断，有条件的单位应尽可能进行病因诊断。2．家族遗传性DCM的诊断：•符合DCM的诊断标准，家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在DCM患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。仔细询问家族史对于DCM的诊断极为重要3．继发性DCM的诊断：•继发性心肌病特指心肌病变是由其他疾病、免疫或环境因素等引起心脏扩大的病变，心脏受累的程度和频度变化很大。本建议仅列举临床常见的继发性DCM。（1）感染／免疫性DCM：由多种病原体感染，如病毒、细菌、立克次体、真菌、寄生虫等引起心肌炎而转变为DCM已有了充分的依据：有成功的动物模型、患者心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、随访到心肌炎自然进展到心肌病阶段等。诊断依据：①符合DCM的诊断标准②心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等。（2）酒精性心肌病诊断标准：①符合DCM的诊断标准；长期过量饮酒（WHO标准：女性＞40g／d，男性＞80g／d，饮酒5年以上）③既往无其他心脏病病史；④早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因．建议戒酒6个月后再作临床状态评价。（3）围产期心肌病诊断标准：①符合扩张型心肌病的诊断标准；②妊娠最后1个月或产后5个月内发病。•（4）心动过速性DCM的诊断：①符合DCM的诊断标准；②慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12％～15％以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；③心室率多在160次／min以上，少数可能只有110～120次／min，与个体差异有关。•部分患者因心力衰竭就诊，超声心动图检查心脏扩大、心室腔内存在粗大突起肌小梁和深陷隐窝，将其诊断为心肌致密化不全（遗传性心肌病），由于这些患者临床表现与DCM相似，应当重视DCM致密化不全病因的识别。DCM的诊断•①左心室舒张末内径大于年龄和体表面积预测值的117%•②左心室射血分数45%或左心室缩短率25%•排除标准•①高血压（160／100mmHg.1mmHg=0.133KPa）•②冠心病（冠状埃及主要分支管腔50%）•③长期过量饮酒史（女性40g/d）,男性80g/d,饮酒5年以上）④持续性快速室上性心律失常•⑤系统性疾病•⑥心包疾病•⑦先天性心脏•⑧肺心病先证者评价•——准确的2代以上的家系图•——体格检查，尤其注意神经肌肉特征•——X线胸片（心胸比）•——标准和动态心电图•——超声心动图（M型、二维和彩色多普勒）•——运动试验•——标准实验室检查，包括血清肌酸激酶•——其他•家庭成员筛查治疗原则•治疗目标：•阻止基础病因介导的心肌损害，有效的控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活质量和生存率。治疗•1.病因治疗：对于不明原因的DCM要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。•2.诱因治疗（1--6）•3.改善心功能治疗（参照2014年中国心力衰竭指南：1--6类药物）•4.规范抗栓•5.心律失常管理•6.器械治疗（心脏起搏器CRT、ICD、左心耳封堵等）•7.外科治疗（心脏辅助装置、心脏移植）•8.免疫学治疗，干细胞治疗……•谢谢