使用目录外用药(目录外诊疗项目)告知书

***镇中心卫生院新型农村合作医疗使用目录外用药（目录外诊疗项目）告知书医院名称：科室：住院号：姓名性别年龄主要诊断疾病需使用目录外药品（特殊检查项目）主管医生（签名）：年月日患者（或家属）意见患者或家属（签名）：年月日