抗心律失常药物治疗讲课版

抗心律失常药物治疗建议心律失常发生原理自律性异常折返触发活动心律失常病因心脏因素：冠心、高心、风心、肺心、心肌病、酒精心等心脏外因素：药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等心律失常的处理原发疾病及诱因的处理心律失常的药物治疗心律失常的电学治疗（电复律、起搏器、消融）心律失常的手术治疗服用抗心律失常药物的结果有效、无效、恶化加重。致心律失常作用负性肌力作用脏器毒性作用和其他副作用治疗快速心律失常药I类：钠通道阻滞剂II类：-受体阻滞剂III类：动作电位延长剂IV类：钙阻滞剂心律失常治疗策略近２０年来提高了对心律失常治疗的认识，明确了哪种心律失常需要治疗，哪种心律失常不一定需要治疗；对危及生命的心律失常，药物选则主要考虑有效性，对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性；在心律失常治疗中更强调病因治疗，改善产生心律失常的基质，如重在改善心肌供血、纠正心脏功能、改善血流动力学异常等，比治疗心律失常本身更重要.窦性心动过速寻找并去除引起窦速的原因首选β受体阻滞剂不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓房性早搏无器质性心脏病不需治疗症状明显β阻滞剂诱发SVT、Af予以治疗阵发性室上性心动过速心电图表现频率在130—220次/min，节律规则QRS波群大多保持窦性心律时形态ST段压低和T波倒置常见心动过速发作时P波有时无法辨认阵发性室上性心动过速室上速特点：突发突止，发生率约两倍于室性心动过速．折返是室上速发生的主要机制．室上速心电图ＱＲＳ波形绝大多数形态正常的窄ＱＲＳ波，若出现束支传导阻滞、室内差传、旁路传导（预激），则ＱＲＳ波会出现宽大畸形．兴奋迷走神经(一)刺激咽喉(二)深吸气后屏气,然后用力作呼气动作(三)压迫眼球(先右后左,不可两侧同时按压)(四)颈动脉窦按摩(甲状软骨上缘水平,颈动脉搏动最明显处,平卧位,不可两侧同时按压)室上速具体情况运用1.如果室上速是窄ＱＲＳ心动过速，不伴有心功能不全，异博定、心律平都可以选用．根据患者的用药史来定．一般先使用前者．2.如果室上速是窄ＱＲＳ心动过速，同时伴有心功能不全，异博定与心律平都不可用．因为二者均有明显的负性肌力作用，可应用ＡＴＰ、胺碘酮．部分病人应用西地兰减慢心室率可自动转为窦性．注意静注ＡＴＰ的副作用较大，可导致窦性停搏．室上速具体情况运用3.如果室上速是宽ＱＲＳ心动过速，不伴有心功能不全，首选心律平，无效，可考虑胺碘酮．4.如果室上速是宽ＱＲＳ心动过速，同时伴有心功能不全，异博定、心律平、西地兰都不可用，可考虑应用ＡＴＰ、胺碘酮．5.合并预激综合征用心律平，不用西地兰．室上速具体情况运用6.老年器质性心脏病者不用心律平静注．7.室上速导致严重血流动力学障碍甚至阿斯发生，首选电复律．8.胺碘酮安全，但转律较慢，对于宽ＱＲＳ，难以区分室速或室上速时，用胺碘酮.房颤控制心室率：伴有明显症状甚至引起血压显著降低的房颤患者，心室率的控制是最为重要的治疗措施心功能不全：地高辛（西地兰）；心功能好：β阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米房颤心律转复、窦律维持Af24h复律治疗电复律药物复律Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药器质性心脏病首选胺碘酮无器质性心脏病首选Ⅰ类药Af转复后用药维持窦律偶发Af不需维持用药房颤血栓栓塞并发症的预防换瓣后抗凝无争议非瓣膜病Af发生率增加非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能↓大型随机对照临床试验6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防华法令降低脑猝中危险率68%阿司匹林降低20%均明显优于安慰剂组抗凝药物检测华法令国际标准化比值（INR）范围2-3阿司匹林100-325mg/d有效其它未证实安全性和效果室性心律失常室性早搏有器质性心脏病基础的室速无器质性心脏病基础的室速某些特殊类型的室速室性早搏室早由于其病因不同，其治疗方法及预后很大差异，故应进行危险分层治疗。经详细检查和随访能明确患者系不伴有器质性心脏病的室早，即便动态心电图发现有频发室早，或少数多形、成对、成串室早其预后一般亦良好，这种患者不需要常规抗心律失常治疗。治疗目标是缓解症状，无症状的早搏无需治疗，确实存在室早直接相关症状者可用抗心律失常药物。为了解除其精神紧张可应用镇静剂或小剂量β－阻滞剂，其治疗终点是缓解症状而并非减少室早的数量。个别患者迫切要求服药则可应用美西律或普罗帕酮。不应使用胺碘酮等脏器毒性大的药物。尽量不要用数早搏数或Holter的方法来评价所谓的治疗效果。室性早搏伴有器质性心脏病患者的室性早搏：①首先应治疗原发疾病，控制促发因素．②在此基础上使用有选择性但无内源拟交感的β阻滞剂作为起始治疗，胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性早搏．③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室早应给予急性治疗处理造成室早原因的措施应该放在第一位，除非已发生严重的心律失常。如纠正缺血（溶栓、PTCA、药物），完整的高级心肺复苏，处理急性左心衰，缩短QT间期的措施．国际Toe等大规模试验对心肌梗死后的室性早搏（包括复杂室早）应用Ⅲ类抗心律失常药物如胺碘酮可使总死亡率明显下降，特别适用伴有心功能不全的患者.索他洛尔短期疗效较好，但长期疗效尚待进一步证实，加上索他洛尔对梗死后室早有1～2％患者出现出现扭抟型室速，影响了对它的疗效评价。室性早搏寻找造成早搏的诱因，部分早搏的诱因有医源性的因素（过度利尿，洋地黄过量，不适当使用抗心律失常药物）MI后有复杂室早又无症状者，首选B阻断剂，不宜使用减少早搏有效的I类抗心律失常药物心力衰竭患者发现室性早搏或非持续性室性心动过速，不应立即使用抗心律失常药物，应首先查明有无洋地黄中毒，有无低血钾或低血镁，并应尽快控制心力衰竭。非持续性室速器质性心脏病伴发非持续性室速常是恶性心律失常的先兆。这是很常见的一种类型。若有条件可作电生理检查，但临床上常是迅速发生的病因和诱因需处理，此外纠正心衰、电介质紊乱、洋地黄中毒等，选择药物首先应用β－受体阻滞剂有助于减少发作及防止猝死。若室速发作频繁者则按照持续性室速处理。持续性室速的治疗1.血液动力学不稳定者，立即同步电复律。2.血液动力学稳定者，可选用药物终止发作，如胺碘酮、利多卡因、索他洛尔。3.长期预防用药有症状者:常用β－阻滞剂，如无效，则可选用胺碘酮。植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD）优于胺碘酮。特发性室速本病不合并器质性心脏病，发作时有特征心电图图形，而可分为起源于右室流出道，及左室流出道。1.发作时治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米，普罗帕酮、β－受体阻滞剂、腺苷，或利多卡因；对左室特发性室速首选维拉帕米静注。2.特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。尖端扭抟型室速的紧急处理a.尖端扭转性室速与QT间期延长有关（如奎尼丁、索他洛尔等需监测QT间期），QT间期与心率有关，心率慢时QT间期长，心率快时QT间期缩短，故尖端扭转性室速可静滴异丙肾提高心率，缩短QT间期，终止尖端扭转性室速发作。首先寻找并处理Q－T延长的原因，如低血钾，低血镁或药物，停用一切可能引起或加重Q－T延长的药物。b.异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭抟型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性Q－T延长综合征、心动过缓所致扭抟型室速而没有条件立即行心脏起搏者。尖端扭抟型室速的紧急处理c.采用药物终止心动过速时，可选用硫酸镁，无效时，可试用利多卡因，美西律或苯妥英钠静注。d.上述治疗效果不佳者行心脏起搏，可以缩短Q－T，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重。抗心律失常药物用法美西律（慢心律）起始剂量100-150mg、1次/8h，如需要，2-3d后可增加50mg。与食物同服，减少消化道反应。神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊有效血浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜过大心律平（普罗帕酮）口服：初始剂量150mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h最大剂量200mg1次/6h静注可用1-2mg/kg，以10mg/min静注，单次最大剂量不超过210mg副作用：室内传导障碍加重，QRS增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重。异搏定（维拉帕米）口服给药1次40-120mg，1日3-4次。维量为1次40mg，1日3次。静脉注射5-10mg加5%葡萄糖液20mL稀释，于10分钟内缓慢静注，隔10-15分钟可重复1-2次，仍无效则停用；有效则改为静滴或口服。·静脉滴注每小时5-10mg，加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中静滴，滴速0.1mg/min，一日总量不超过50-100mg。已用β阻滞药或洋地黄中毒者不能静注本品。利多卡因1.0-1.5mg/kgiv,无效则5-10min后可重复,静注1hs内累积不超过300mg;有效后可以1-4mg/min维持，在连续应用24—48小时后半衰期延长，应减少维持量。仅用于室性心律失常。索他洛尔本药兼有第Ⅱ类和第Ⅲ类抗心律失常药物特性口服剂量80-160mg2次/d静脉用药可采用1～5mg/kg的剂量，以10mg/分的速度静注。需注意其低血压和促心律失常作用，特别是尖端扭抟型室速，心功能不佳者宜慎用。副作用与剂量有关：扭转VTQTc≥0.55S停药地尔硫卓用于控制AF的心室律，减慢窦速，预防和治疗心绞痛口服：30-60mg，Tid或qid静注负荷量为：15-25mg（0.25mg/kg）首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量副作用：低血压ATP用于终止室上速，可用于器质性心脏病10mg/2Siv2′内无反应15mg/2Siv副作用：窦停、AVBβ受体阻滞剂控制AF心室率减少房早、室早减少房速发作及复发防止猝死、改善预后、心梗后早期运用、慢性心衰的治疗．心梗死后长期应用β－阻滞剂有助于降低猝死率。小剂量开始，目标心率５５至６０次／分．美托洛尔缓释片４７．５mg/片，一日1次，小剂量开始富马酸比索洛尔片（搏苏）５mg/片，一日1次，起始剂量2.5mg，最大剂量每日不超过10mg阿替洛尔2５mg/片，成人常用量：开始每次6.25~12.5mg，一日两次，按需要及耐受量渐增至50~200mg胺碘酮用于房颤复律（静脉用）、维持窦律（口服）；室上速（静脉用）、室速（静脉用）、室早（口服），特别可用于各种器质性心脏病或心功能不全并发心律失常者．常规剂量为0.２tid×3天，之后0.２bid×3天,之后0.２Qd维持或更小剂量维持。静脉注射剂量3-5mg/kg，最好用注射用水稀释，于10分钟内缓慢注入，10min后可重复,有效则予1.0-1.5mg/min静滴6h,6h后以0.5mg/min维持静滴.24小时内静滴总量以不超过20mg/kg或1200mg为宜。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮最好不超过3-4天。胺碘酮不良反应：心外副作用较多．１．静注可见血压下降和心率减慢，静脉负荷中需注意肝功能受损及低血钾情况，同时胺碘酮的溶剂和碘化物对血管内皮均有很强的刺激作用而诱发静脉炎，故静注时应选择大静脉．２．口服长期治疗中应注意肺及甲状腺的并发症，决定长期口服应用前最好查胸片及甲功．诱发扭转性室速的机率小。硫酸镁硫酸镁可治疗顽固性心律失常，特别对地高辛中毒患者，给予足量的硫酸镁对控制心室应激机能可起到一定效果。有人用硫酸镁治疗室上性心动过速，阵发性室性心动过速、房颤、室性早搏等取得满意效果。具体方法：开始可用5%GS葡萄糖40ML+25%硫酸镁10ML静脉点滴，然后５％葡萄糖２５０ＭＬ＋２５％硫酸镁２０ＭＬ静滴或用门冬氨酸钾镁40ML加入500ML液体中静滴，7天为一个疗程。其机制是可能与其保持钾在细胞内外的稳定性及维持细胞内外的钾离浓度有关，另外镁还具有扩张血管抗凝及改善心肌能量代谢等作用，从而有利于防治心律失常。极化液一、常规极化液组成：普通胰岛