肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的治疗预防

食管胃底静脉曲张出血的防治共识（2009年版）内容•食管胃静脉曲张的自然史•消化道静脉曲张的记录方法•食管静脉曲张的内镜分级•食管胃底静脉曲张出血的一级预防•急性食管胃底静脉曲张出血的治疗•食管胃底静脉曲张出血的二级预防•常用内镜下治疗方法及并发症处理•食管胃底静脉曲张的治疗标准及随访食管静脉曲张的自然史静脉曲张出血轻度静脉曲张重度静脉曲张无静脉曲张年8%静脉曲张1年12%3年31%轻度静脉曲张静脉曲张出血年5-15%首次出血后再出血2年60%HVPG肝贮备功能（Child分级）静脉曲张10mmHg决定静脉曲张破裂的主要因素曲张静脉壁的张力血管直径在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会静脉内的压力HVPG当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低消化道静脉曲张的内镜记录方法2003版形态（Form,F）颜色（color,C）部位（location,L）2009版直径（diameter,D）危险因素（riskfactor,RF）部位（location,L）•部位（L）Le：静脉曲张位于食管（smi）Lg：静脉曲张位于胃部（fba）Ld：静脉曲张位于十二指肠（d1d2d1,2）Lr：静脉曲张位于直肠注：多段或多部位使用相应部位代号联合表示•直径(D)D0.3曲张静脉≤0.3cmD1.0曲张静脉最大直径0.3-1.0cmD1.5曲张静脉最大直径1.0-1.5cmD2.0曲张静脉最大直径1.5-2.0cmD3.0曲张静脉最大直径2.0-3.0cmD4.0曲张静脉最大直径3.0-4.0cm曲张静脉最大直径4.0cm，按D+直径数字方法表示•危险因素（Rf）Rf0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血Rf1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能见到新鲜血液，并能排除非静脉曲张出血因素食管静脉曲张的内镜分级•我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(IIa,C)G1G2G3曲张静脉呈直线型，D0.3，无红色征曲张静脉呈直线型，D0.3，有红色征或曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，D1.0，无红色征曲张静脉D1.0有曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状或曲张静脉直径D1.5及以上，无论有无红色征轻度中度重度食管胃静脉曲张出血的一级预防•目的–防止曲张静脉形成和进展–预防中-重度曲张静脉破裂出血–防止并发症发生–从而提高生存率食管胃静脉曲张出血的一级预防普萘洛尔（心得安,萘心安）剂量：起始10mgBid，渐增至最大耐受剂量目标：HR较基线水平降低25%或静息心率50-60次/分禁忌证：哮喘、I型糖尿病、周围血管病变、窦缓、COPD、心衰等疗程：长期应用，无明确期限一、一级预防的药物--非选择性β受体阻滞剂选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择非选择性β阻断剂作用机理降低心输出量（β1效应）通过产生内脏血管收缩（β2效应）非选择性β阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力•食管静脉曲张套扎术(Esophagealvaricealligation)食管胃静脉曲张出血的一级预防二.不同程度静脉曲张的预防措施无静脉曲张的患者•不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III，B）•代偿期肝硬化患者，建议每2-3年胃镜检查一次（I，C）•失代偿期肝硬化患者，建议每年胃镜检查一次（I，C）食管胃静脉曲张出血的一级预防轻度静脉曲张的患者如果出血风险较大（ChildB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（IIa,C）如果出血风险不大，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实(III,B)重视对原发病的治疗；1-2年复查胃镜。如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次(I,C)食管胃静脉曲张出血的一级预防肝硬化中/重度静脉曲张未出血的患者如果出血风险较大（ChildB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或者EVL治疗(I,A)。如果出血风险不大（ChildA或者红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不用内镜下治疗对β-受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者，可以考虑EVL。急性食管胃底静脉曲张出血的治疗•综合治疗•内镜下治疗•介入治疗•外科手术治疗控制活动性急性出血：综合治疗1.血容量的恢复保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在8g/dl以上(I,B)•血容量的恢复要适当保守，过度输血或输液可能导致继续或重新出血•避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积•必要时应及时补充血浆、血小板等•血容量充足的指征–收缩压90mmHg~120mmHg–脉搏＜100次/分–尿量＞40ml/H–临床表现：神志清楚/好转；无明显的脱水貌控制活动性急性出血：综合治疗2.降低门静脉压和其他药物应用药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段（I，B），β受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用①血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物•垂体后叶素、血管加压素、特利加压素②生长抑素及其类似物（I，A）•生长抑素：首剂250ug静推，之后250ug/h持续静滴•奥曲肽：首剂50ug静推，之后50ug/h持续静滴控制活动性急性出血：综合治疗③H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解④抗生素治疗对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素。可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可使用头孢类抗生素（I，B）控制活动性急性出血：综合治疗3、三腔二囊管压迫止血（I，B）气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例；或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。胃囊注气200-250ml，食管囊注气70-100ml。根据病情8~24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。控制活动性急性出血：内镜下治疗•目的–控制急性食管静脉曲张出血–尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血•内镜治疗包括（I，A）•内镜下曲张静脉套扎术(EVL)•硬化剂(EIS)或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治疗控制活动性急性出血：介入治疗-TIPS•适应证①食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者②外科手术后再发静脉曲张破裂出血③终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者④有争议的适应证:肝功能Child-PughC级；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术（TIPS）介入治疗在短期内能明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗EVB（I，C）控制活动性急性出血：介入治疗-TIPS•禁忌证–对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TIPS无绝对禁忌证–但在下列情况下应持谨慎态度：①重要脏器功能有严重障碍者；②相对禁忌证：多囊肝或多发性肝囊肿；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性控制活动性急性出血：介入治疗－其他方法•有待进一步研究–经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（Balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BORTO）–脾动脉栓塞术(TranscatheterSplenicArterialEmbolization)–经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percutaneoustranshepaticvaricealembolization,PTVE）控制活动性急性出血：外科手术•大约20%左右的患者经非手术治疗后出血不能控制或者出血停止之后24小时内复发出血•HVPG20mmHg者（出血24小时之内测量）急诊分流手术（ChildA级患者）有可能挽救生命•反复出血内科治疗无效，ChildA级患者•ChildC级者手术应极为慎重（死亡率≥50%）食管胃静脉曲张出血的二级预防（预防再出血）目的：根除静脉曲张对于未接受一级预防的患者建议使用非选择性β受体阻滞剂、EVL和EIS,或者药物与内镜联合应用（I,A）对于已接受非选择性β受体阻滞剂进行一级预防的患者，二级预防建议加用EVL和EIS（I,A）二级预防一般在首次出血1周后进行二级预防：药物预防非选择性β受体阻滞剂–联合套扎治疗疗效优于单纯套扎治疗–对于肝硬化ChildA/B级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。–对于ChildC级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。–其它药物：近期报道长效奥曲肽（善龙®）可有效降低HVPG,可试用于二级预防二级预防：内镜下治疗•根据静脉曲张的部位、直径选择不同的方法若食管曲张静脉与胃底曲张静脉相通，可选择从食管注射硬化剂或从胃底注射组织胶，不建议行EVL，可加重胃底静脉曲张。二级预防：内镜下治疗曲张静脉直径治疗方法建议D0.3适用：APC、激光不适用：EVL、EIS、组织胶注射D1.0适用：EVL、EIS不适用：APC、激光D1.5适用：EVL、EIS不适用：APC、激光D2.0适用：EIS（在食管）、组织胶注射（主要在食管外）不适用：EVL、APC、激光D3.0适用：EIS+贲门部组织胶注射（在食管）、组织胶注射主要在食管外D4.0及以上适用：组织胶注射不适用：EVL、EIS、APC、激光二级预防：介入治疗•TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡。•PTVE（经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术）是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。•脾动脉栓塞。二级预防：外科手术•外科手术指征–反复出血，内科治疗无效，ChildA级，全身情况能耐受手术–当患者肝功能属ChildA/B级且伴有显著（中/重度）曲张静脉时，为预防可能发生的再出血，可实施门－奇静脉断流手术（包括脾切除术）•肝脏移植从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法，目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理方面的法规，应参照执行常用内镜下治疗方法常用内镜下治疗方法-EVL•方法：从食管-胃连接部开始，螺旋形向口侧食管移动进行套扎；每根静脉根据需要结扎多个圈套器，2个环之间间隔1.5cm左右。•首次套扎术后间隔10-14天可行第二次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。•治疗结束1月后复查胃镜，之后每3个月复查，3次以后可6-12月复查1次常用内镜下治疗方法-EVL•适应证急性食管静脉曲张破裂出血二级预防外科手术后静脉曲张再发常用内镜下治疗方法-EVL•禁忌证肝性脑病≥2级有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸曲张静脉直径2cmLe，g患者，胃静脉直径2cm乳胶过敏环咽部或食管狭窄、穿孔常用内镜下治疗方法-EVL•并发症及处理（1）消化道出血术中出血术后早期出血--------EVL术后72h至6周术后迟发性出血--------EVL术后6周后•术中出血危险因素措施病人不配合精神紧张剧烈呕吐医源性操作不熟练无痛胃镜提高操作水平•术后早期出血：•多发生于术后3-7天，病因多为食管溃疡，饮食不当是主要诱因HPVG门静脉血栓腹内压增高术后饮食不当Child分级酸反流影响因素•预防术后早期出血纠正肝功能：C级A或B级，HVPG12mmHg：术前1h-20h、术后3-5天应用生长抑素及其类似物；非选择性β受体阻滞剂术后饮食指导（禁食24h），降低腹内压抑酸剂的应用（40mg/天，3天后改口服20mgbid，1周后减量至20mgqd，2周后停用）•（2）食管狭窄•（3）胸骨后疼痛、低热•（4）门脉高压性胃病•（5）腹水增加讨论：白蛋白的使用常用内镜下治疗方法-EIS•方法：常用聚桂醇或5%鱼肝油酸纳，曲张静脉内注射，初次注射每支血管以10ml左右为宜，一次总量一般不超过40ml，之后依具体情况减少剂量•适