肾盂旁囊肿

泌尿外科定义肾盂旁囊肿（Parapelviccyst）又名为肾盂周围囊肿(peripelviccyst)；起源于肾窦外、侵入肾窦的囊肿命名为肾盂旁囊肿(parapelviccyst)。病因肾盂旁囊肿多由先天性因素造成，发病率为肾囊肿的1%～3%，多在50岁以后才出现。肾盂旁囊肿通常单发，组织学来源为肾实质或陈旧性含尿囊肿。目前临床将以上两种通称为肾孟旁囊肿。肾盂旁囊肿分类从组织学上肾盂旁囊肿分为尿源性和非尿源性两种，后者又可分为浆液性和淋巴性。肾盂旁囊肿多由先天性因素造成，但大多数患者在50岁以后才出现肾盂旁囊肿，且既往常有泌尿系感染、梗阻或结石病史，可能是肾盂淋巴管的慢性炎症、梗阻，导致局部淋巴管扩张，肾窦局部的血管性疾病或血管废用性萎缩，也可造成浆液渗出至肾窦平面，局限于该处而形成浆液性囊肿。尿源性囊肿可能是肾实质内囊肿向肾门延伸形成。临床症状1．腰痛、腰胀或不适：由囊肿压迫肾盂输尿管使平滑肌痉挛，或囊肿生长牵拉包膜所致。2．血尿：平滑肌痉挛可产生镜下或肉眼血尿，囊肿破裂并与肾盂相通后则为肉眼血尿甚至蚓条状血块。3．高血压：囊肿压迫导致肾缺血，肾素、血管紧张素增高。临床症状4．囊肿较大或肾积水巨大者可触及腹部包块。5．合并感染时可有寒战、高热、肾区叩痛等症状。6．囊肿小或压迫肾盂轻微时可无症状肾盂旁囊肿的检查本病多见于50岁以上的患者，无症状的肾盂旁囊肿患者男女比例相近，有临床症状者则多见于男性。临床表现可包括腰部胀痛不适，血尿，高血压或伴有囊内结石，部分病人无症状，在查体时偶然发现。根据B超，IVU及CT检查可明确诊断。B超可见肾门附近有一液性暗区，并可显示囊肿大小，但当囊肿延伸至肾窦内引起肾盂肾盏积水，或囊肿位于肾窦深处时，易误诊为肾盂积水。肾盂旁囊肿的检查IVU检查可发现肾门旁或肾窦内有一圆形肿物压迫肾盂、肾盏或上段输尿管，出现弧形压迹、变形、移位或拉长，如囊肿与肾盂肾盏无交通，则肿物无造影剂，较小的囊肿可无上述改变。肾盂旁囊肿的检查CT检查为最可靠的诊断方法，可显示肾盂旁边界清楚均匀低密度的椭圆形包块，CT值为0～20HU，增强前后CT值变化不大，即可诊断为肾盂旁的良性囊肿;肾盂旁囊肿位于肾窦内，较大的囊肿可向肾门突出;而肾囊肿多位于肾皮质区，呈圆形，可为单发或多发。B超和CT的检查有助于鉴别诊断。肾盂旁囊肿鉴别诊断本病的初步诊断依赖影像学检查，CT检查对诊断本病的作用是最肯定的，IVP检查在诊断本病时也具有较高的准确率，可了解双侧肾功能情况、肾集合系统形态及并发症，易提示肾门处的占位性病变，应作为常规检查。肾盂旁囊肿鉴别诊断B超在诊断本病中有时易误诊为肾积水，在B超检查提示不明原因的肾积水时应考虑本病存在的可能，需进一步检查。肾盂旁囊肿鉴别诊断CT扫描见囊肿位于肾门处，与正常肾实质分开，在囊肿周围肾窦脂肪构成的最低密度晕圈是肾盂旁囊肿的特征性表现，CT平扫肾盂旁囊肿可与肾积水相似，但增强扫描无强化，显影的肾盂、肾盏受压并拉长，可将囊肿衬托的更清楚。肾盂旁囊肿鉴别诊断1、肾积水：肾积水可由泌尿系统内、外，先天和后天性多因素引起，可发生于各年龄段。患者多无明显临床症状，积水严重时可出现腰部胀感和腹部肿块。结石等引起的间歇性肾积水患者可出现肾绞痛，并伴有恶心、呕吐、腹胀及尿少等。积水严重时查体可触及增大的肾脏，如合并感染则可出现脓尿及全身感染症状。诊断主要依靠超声、IVP、CT及MRI等。肾盂旁囊肿鉴别诊断2、肾肿瘤：是泌尿系统较常见的肿瘤，分为良性和恶性两类，良性肿瘤少见。良性肿瘤多无典型临床症状，体积较大时可出现腰腹部胀痛不适，查体可触及增大的肾脏。肾脏恶性肿瘤的典型临床表现为血尿、腰痛和肿块。诊断主要依靠超声、增强CT及MRI等，多表现为实性占位病变，各别呈囊实性特征。肾盂旁囊肿治疗肾盂旁囊肿因是良性病变，囊肿小且无症状，可定期随访，当囊肿直径5cm,或出现压迫症状及并发症时，应积极采取手术治疗。肾盂旁囊肿治疗手术方法有开放性囊肿去顶减压术，B超引导下穿刺抽吸囊内液注射硬化剂以及腹腔镜囊肿切除术等。因肾门结构复杂，囊肿较深，穿刺抽吸囊内液注射硬化剂治疗极易引起并发症且复发率高故不宜采用。肾盂旁囊肿治疗传统开放手术需行腰部较大切口，对机体损伤大，术后恢复慢，住院时间长。腹腔镜因多角度观察并有放大作用，术中暴露充分，止血效果好，微创，值得在临床推广。肾盂旁囊肿患者治疗注意事项囊肿较小无症状者可定期B超复查，严密随访。对于囊肿较大，局部压迫肾盂肾盏出现临床症状，或囊内合并结石及患肾合并其它病变如错构瘤者宜手术治疗。传统的手术方式是切除大部分囊壁，用无水酒精破坏残余的囊腔上皮，并填塞肾盂周围带蒂脂肪。术中应注意囊腔是否与肾盂、肾盏有交通，特别是囊内合并结石的患者。有报告采用B超引导下穿刺抽吸囊液的方法治愈肾盂旁囊肿，此法对单纯性肾盂旁囊肿，可能是一种较好的治疗方法，但因肾盂旁囊肿与肾蒂血管毗邻，操作者应具备较熟练的肾囊肿穿刺技术，以防出现严重的并发症。腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿对术者的技术要求高，我们应注意以下几点：(1)术前明确囊肿位置、大小、数量及与周围血管、肾集合系统的关系;(2)由于肾盂旁囊肿靠近肾门，分离肾盂旁囊肿时应小心;腹腔镜下肾静脉壁及下腔静脉壁呈深蓝色，与囊肿顶部相似，应注意辨认，仔细操作，避免损伤肾蒂血管;腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿(3)若囊肿与扩张的肾盂难以区别时可挤压肾盂，肾盂会变空虚，囊肿则无变化，其次术前也可先行膀胱镜逆行插输尿管导管作指引，术中注入美蓝，辨认囊肿和肾盂，及有否肾盂切开;再于腹腔镜下指引穿刺抽出淡黄色液体可证实为囊肿;(4)术中切除囊壁应距实质3～4mm，以免造成难以控制的肾实质出血;腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿5)遇到解剖视野不清、变异、大出血时应及时中转开放手术(6)将肾门脂肪填在肾盂旁囊肿内可进一步防止术后复发;(7)泌尿外科医师对后腹腔解剖熟悉，单侧肾盂旁囊肿可采用经腹膜后途径，双侧囊肿可采用经腹腔途径同时处理，充分发挥其微创优势。腹腔镜技术治疗肾盂旁囊肿安全可靠，充分体现了腹腔镜手术的微创优势。随着腹腔镜技术的不断普及和发展，腹腔镜囊肿去顶术必将成为肾盂旁囊肿治疗的首选方法。