小儿麻醉完全版

小儿麻醉pediatricanesthesia苏州九龙医院麻醉科概述小儿年龄范围自出生至12岁。1个月以内称新生儿，1岁以内称婴儿，2~3岁称幼儿，4~12岁为儿童。年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大。麻醉相关的小儿解剖生理特点呼吸系统1、头大，舌大，颈短，喉头位置高(小儿在C3,4，成人C5,6），是影响气管插管的因素；2、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较狭窄；3、婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环状软骨水平；（有时候导管能够过声门，不能下去，不能暴力，通常选择小半号的气管导管。）呼吸系统4、小儿气管分叉高，（在T2水平，成人在T5水平），小儿气管分叉角度两侧基本相同;插入两侧机会均等，插管后必须听呼吸音，在导管固定后再次确认。5、小儿咳嗽反射机制发育不成熟.呼吸系统肺泡少而小，顺应性低，弹性蛋白少，气道阻力高，FRC（功能残气量）低，肺总量低，闭合容量高,耗氧量高，应特别重视呼吸的管理。循环系统新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心排血量，只能通过增快心率来增加心排血量迷走张力较高容易出现心动过缓（低血氧、迷走刺激、吸入性麻醉药）婴儿心脏对心率增快耐受性好，心率200次/min，也不会导致心输出量下降。无心脏疾病的，一般不易出现心律失常循环系统大多数小儿可以耐受20%一下的失血量，血细胞比容25%是避免输血的最低水平。小儿的血压：年龄*2+80体温调节新生儿体温调节机制发育不全。体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温。体温调节新生儿，一般是带着暖箱进入手术室的，儿童医院每个手术床都配有电热毯，新生儿，三个月内的早产儿，一般都会使用，特别短小手术除外，术中检测体温，根据情况调节，时间超过两个小时的手术，需要为婴幼儿做简易衣服保温。体温调节对于新生儿最理想的环境温度是32～34℃，早产儿为35.5℃，相对湿度为50％。麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥神经系统婴幼儿神经髓鞘发育不完善，用呼吸抑制药应慎重。迷走神经张力较高，术中易发生心率变化。对出血的交感反应低；神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。(可以减少肌松药的用量）代谢小儿的基础代谢高于成人。冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加2～3倍。禁食时间长易发生低血糖及代酸。一、麻醉前评估根据ASA的分级标准评估：第1、Ⅱ级患儿，其麻醉耐受力良好；第Ⅲ级患儿，麻醉存在一定危险性；第Ⅳ、V级患儿，麻醉危险性极大。二、麻醉前准备1、患儿心理状态：2、纠正营养不良：3、麻醉前禁食、水，为了避免呕吐和误吸。年龄禁食时间禁饮时间6个月以下4小时2小时6个月-3岁6小时3小时＞3岁8小时3小时对于禁食禁饮新的研究胃内水吸收很快，60min后仅有微量残余，无论是胃容积还是胃酸浓度，术前两小时进食清饮料的患儿并不比术前6小时进食清饮料的患儿高，并且可减轻患儿禁食禁饮引起的术前烦躁等症状。因此禁饮时间相应的缩短，安全性还是有保障的。二、麻醉前准备上呼吸道感染者施行全麻可发生喉痉挛或支气管痉挛紫绀等,应暂停择期手术.体温在38℃以下且无其他症状，可以施行全麻，（有时候发热时由于禁食禁饮时间过长引起的脱水热，可以手术）但发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术；急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的方式将体温降至38.5℃以下手术最安全。留意患儿是否有流鼻涕。三、麻醉前用药目的1、是使患儿镇静，减少焦虑；2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；3、减少麻醉中自主神经反射；4、减少麻醉药用量；用药原则及剂量:1、1岁以内或10kg以下婴儿，不用镇静镇痛药，仅肌注阿托品0.02mg/kg2、1岁以上者，除抗胆碱能药外，可以用镇静镇痛药，心动过速或发热者，可用东莨菪碱或长托宁代替阿托品。3、为避免患儿哭闹，在手术室外施行基础麻醉，ketamine4-10mg/kgim.(一般用到8就可以了。）一全身麻醉（一）常用药物1．七氟醚、异氟醚；（氟烷，由于血/气分配系数较高，麻醉恢复较慢，麻醉过浅时易导致喉痉挛，现在已经被七氟烷取代，其对呼吸道无刺激性，其血/气分配系数较低，起效快，恢复也快。异氟醚，缺点是有刺激性气味，易导致屏气，咳嗽及喉痉挛，其明显增强去极化肌松药的作用，可以减少肌松药的剂量，小儿的苏醒较慢，尤其对于新生儿，需要提前停药。）2.芬太尼、瑞芬太尼；(fen2-4ug/kg,rf0.5-2ug/kg)2岁以下慎用芬太尼，在静吸复合全麻中，用芬太尼和氯胺酮后，延长患儿苏醒时间，3．异丙酚（propofol）目前不主张用于3岁以下小儿，个别制剂说明可以用于三岁以下小儿，如静安。具体用法为2-3mg/kg,依托咪酯(很少用于小儿）没有使用经验。4．氯胺酮；静脉1-2mg/kg5．肌松药琥珀胆碱、(1-2mg/kg)泮库溴铵和维库溴铵（0.1mg/kg）及阿曲库铵(0.3-0.5mg/kg，顺式阿曲库铵（0.15-0.2mg/kg)其肌松作用是阿曲的四倍，不引起组胺释放，无心血管不良反应，现在在儿童中广泛使用。6丙泊酚和氯胺酮，癫痫病人慎用。基础麻醉1、消除患儿的精神创伤，2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减少使用全身麻醉的机会。基础麻醉方法有：（硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺酮）通常的做法是肌肉注射氯胺酮。（一）气管插管的适应症：①头颈部、口腔手术；②胸腔、心血管手术；③重危患儿手术；④特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；⑤饱胃、肠梗阻手术。禁忌症急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿气管内麻醉（二）气管导管选择:对于大于2岁的，导管内经(mm)=4.0（3.5）+年龄(岁)/4（一般都准备大小各半号的气管导管）导管深度(门齿):2岁12cm2岁以上=12cm+年龄/2（经鼻导管增加2cm）6岁以下常不带套囊，6岁以上常用带套囊导管（口腔内手术一般选择有套囊的）气管内麻醉（三）气管内插管的并发症1、口咽、声带及气管粘膜损伤，2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔损伤，3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。气管内麻醉（四）预防插管后喉水肿的措施1、选择大小合适而优质的导管；2、喉镜、导管严格消毒；3、麻醉中避免导管移动；4、严格无菌操作；5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。气管内麻醉（五）麻醉诱导常用静脉快速诱导；也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。气管内麻醉(六)喉罩的应用，现在已经广泛使用，一般短小手术，在没有禁忌征的情况下都可以使用。(七)全麻装置小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。但是婴幼儿(体重15kg，或年龄3岁)，常用小儿麻醉装置.气管内麻醉二、部位麻醉在基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。腰麻适用≥5岁,一般情况良好,下腹部及下肢和会阴部手术当下肢麻醉后或内脏牵拉反应时，应及时用辅助药。穿刺部位一般为L3-4或者L4-5(小儿的脊髓和蛛网膜终止部位均较成人低）部位麻醉腰麻特点：小儿腰麻后头痛和尿潴留少见。小儿循环功能良好，血管弹性好，有较大的代偿能力，心率和血压变化小。腰麻麻醉药用法：0.5%布比卡因（等比重）脊柱长度*0.03ml比如脊柱长度(c7-s5)是40cm的话，用40*0.03=1.2ml现在基本上也很少用了。硬膜外阻滞由于大多都要基础麻醉，不能测平面，现在已经被其它麻醉方式替代。对婴幼儿(3岁以内)可直接行骶管阻滞。部位麻醉臂丛阻滞小儿主要是腋路阻滞，由于患儿难以配合肌间沟法很少使用。常用1％利多卡因和0.25％布比卡因的混合液，手术时间较短时也可以单纯用0.8-1％利多卡因。腋鞘容积(ml)=年龄×2+4部位麻醉骶管麻醉适于年长儿会阴部手术；学龄前期、婴幼儿下腹部及下肢手术。新生儿骶管容积小.脊柱生理弯曲度小,硬膜外腔组织疏松,穿刺简便且局麻药容易扩散,能获得较广泛的阻滞范围。骶管麻醉穿刺方法：基本同成人，侧卧位，于骶裂孔凹陷明显处，（三角区）5ml的注射器针尖针（或者用七号针尖）斜45度向头端进针，当穿刺针通过骶尾韧带时有较明显的突破感，向骶管推进2-3cm即可，进入骶腔后回吸无血液或脑积液即可注入药液。如果有血，取消骶管麻醉。骶管麻醉小儿骶管特点：小儿的骶管有很多并不是在正中，而是偏上或者下，穿刺时注意骨性标志。有些先天性畸形的小儿，如无肛，脊膜膨出的，腹裂，膈疝骶管可能畸形，如果穿刺不顺利，有明显的血抽出，或者没有明显的落空感，放弃骶管麻醉。骶管麻醉用药量：最大剂量为利多10mg/kg，布比2.5mg/kg.浓度：新生儿0.5%；1-3岁0.8%；3-5岁0.8%-1%，为计算简便：kg*(0.8-1)ml,比如新生儿，用lido0.5%,体重是5kg的话，用4-5m。骶管麻醉布比1—2mg/kg，浓度＞10岁0.25%；5~10岁-0.2~0.25%；3~5岁-0.2%，一般短小手术，小儿的包皮过长，疝气，肠套叠，单纯用lido就可以了，而尿道下裂，隐匿阴经，时间超过一个小时的用lido和布比的混合液。术中输液输血小儿麻醉期间输液输血是保证手术安全的重要措施！小儿体液分布新生儿体液占体重的80％，婴儿占75％，均比成人(55％~60％)为高。小儿全身体液中有50%为细胞外液。小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充。体液的日需要量年龄体重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2岁10-12.5902-4岁12.5-15804-8岁15-25708-12岁25-4060大于12岁大于4050脱水程度的估计体征脱水程度(占体重%)皮肤张力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心动过速,少尿10眼球凹陷低血压15昏迷20手术中体液补充液体的生理维持量术前禁食损失量（术前丧失量的50%第一个小时补充，第2,3小时内各补充25%手术与麻醉丢失量小儿液体的生理维持量体重（kg）每小时液体需要量小于10Kg*410-20（Kg*2）+20大于20Kg+40小儿液体的生理维持量简便的计算方法：体重10kg,4ml/kg;10-20kg的，3ml/kg手术与麻醉丢失量：小手术2ml/kg·h)；中手术4ml／(kg．h)；大手术6ml／(kg．h)。据血压、尿量、中心静脉压等指标增减术前已有血容量不足者，应增加补液量六、补液溶液中至少含5%的葡萄糖以满足高代谢的需要，(糖需要量每日约为5g/kg)小儿输液安全范围小，最好采用可调节输液器。电解质的补充，理论上维持量可以用等渗的电解质对于已经存在电解质，酸碱紊乱参照血气结果来确定。七、术中输血1、首先要估计血容量早产儿95ml/kg新生儿85ml/kg2岁以内75ml/kg三岁以上70ml/kg2，计算最大允许出血量估计血容量*（病儿HCT-30）MABL=病儿HCT（对于3个月以内的婴幼儿，其血细胞比容应保持在35%以上。）怎样对出血进行补充1，出血量小于MABL用平衡液1：3或胶体1：12，出血量大于MABL用全血或RBC3，对估计有大出血应手术开始即可输血（必要的时候输注新鲜冰冻血浆或者血小板）术后管理最重要为呼吸系统，小儿麻醉苏醒期是麻醉中的另一高危时期，特别易发生低氧，二氧化碳蓄积，呼吸道梗阻，通气不足等。拔管首先呼吸与循环稳定，肌张力恢复，咳嗽反射恢复等。麻醉过浅拔管易引起喉痉挛，屏气，呼吸道分泌增加等喉痉挛的处理通常用面罩加压纯氧通气，如缺氧不能缓解，应迅速气管插管，待小儿完全清醒后拔管。术后管理气管拔管期间一定要备气管插管和面罩给氧的准备。吸痰时间不易过长，以防口腔黏膜出血。舌后坠是术后呼吸道梗阻主要原因，肩垫高并使头偏向一侧，或者放合