中医诊断学完整笔记

中医诊断学绪论一、中医诊断学的发展简史1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪《黄帝内经》从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉淳如意创“诊籍”4、东汉张仲景《伤寒论》，创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉华佗《中藏经》论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏《点点金》《金镜录》为论舌的第一部专著9、明朝张景岳《景岳全书》10、明朝李时珍《濒湖脉学》11、清朝林之翰《四诊抉微》四诊并重，色脉并重二、中医诊断学的主要内容（一）诊法诊法：四诊（指望、闻、问、切）（二）辩证症：即症状，包括症状和体征。前者是病人自己感觉到的身体不适及异常变化，如头痛、咳嗽、胸闷等；后者是医生检查病人身体所发现的异常征象，如面色白、舌质红、脉弦滑等。症是通过四诊获得的最有价值的病情资料，是中医诊断病证的基本依据。证：即证候，是疾病发生和演变过程中某一阶段病理本质的反映，它以一组相关的症状和体征为依据，不同程度地揭示出患者当前的病机（由病因、病位、病性、病势力等综合而成）。如肝胆湿热证，临床表现为胁肋灼热胀痛、厌食腹胀、口苦尿赤或黄疸、舌红苔黄腻、脉弦数等，其病位在肝胆，病因在湿热，病机是肝胆湿热。病：即疾病，是在病因作用下，正邪斗争、阴阳失调所引起的具有该病特定发展规律的病变全过程，具体表现为若干特定的症状和不同阶段前后衔接的证候。例如，温病是以急性发热。口渴尿黄等临床特征的外感性病，一般表现为由卫气证、气分证、营血证及血分证前后衔接组成的病变全过程。辩证：是在中医理论指导下，对四诊收集到的病情资料进行辨别、分析、综合，判断其证候类型的思维过程，即确定现阶段属于何证的思维加工过程。（三）辨病辨病，亦称识病，是对疾病的病种作出判断，即作出病名的诊断。（四)病历古称医案、诊籍，是关于病人诊疗情况的书面记录。三、中医诊察疾病的基本原理：（一）司外揣内（二）见微知著（三）以常达变四、中医诊断疾病的基本原则：（一）整体审察（二）四诊合参（三）病症结合异病同治：异病之所以同治是因为出现了相同的证同病异治：同病之所以异治是因为出现了不同的证（四）动静统一第一章望诊第一节全身望诊一、望神1.概念：广义的神：是指生命活动的一切外在的表现，是对生命现象的高度概括。狭义的神：是指人的意识、思维、精神、情感活动，即心所主之神，隶属于广义神的范畴。2.意义：即可判断脏腑精血的盈亏和形体的强弱，也可判断病情的轻重和预后吉凶。3.望神的主要内容：神的表现形式临床表现临床意义得神又称“有神”目光明亮，目珠灵活；神志清楚，思维有序，反应灵敏，表情丰富；面色荣润；形体丰满，姿态自如等。是精充、气足、神旺的表现，为健康虽病，正气未衰，轻证，预后良好失神又称“无神”精亏神衰而失神(正虚失神)目无光彩，眼球呆滞；精神萎靡或神志昏迷，思维混乱，反应迟钝，表情淡漠；面色晦暗；形体嬴瘦；呼吸气微。是精亏、气虚、神衰的表现，多见于慢性久病重病之人预后不良精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证和邪实病人邪盛神乱而失神（邪盛失神）神昏谵语，躁扰不宁，循衣摸床，撮空理线；或壮热神昏，呼吸气粗，喉中痰鸣；或卒然昏仆，双手握固，牙关紧闭等。是邪盛、伤神的表现，可见于急性危重病患者，亦属病重，预后不良少神又称“神气不足”两目乏神，目珠运动迟慢；神志清楚，但精神不振，思维迟钝；面色少华；肌肉松软，动作迟缓等。是精气不足、神气不旺的表现，介于得神与失神之间，常见于素体虚弱之人，或病情较轻，或病后恢复期而正气尚未复原之时假神①由失神时的目光晦暗，瞳神呆滞，突然变为目光明亮，但浮光外露；②由神志昏迷或精神萎靡，突然变为神志清楚，精神躁动；③面色晦暗，突然变为颧赤如妆；④或原来毫无食欲，突然食欲增强。⑤懒气少言，语声低位断续而突然变为言语不休，语声清亮。是指垂危病人突然出现精神暂时“好转”的假象，为临终前的预兆。神乱的表现与临床意义神的表现形式临床表现临床意义神志不宁（热病、脏躁）具有精神易于激动、兴奋的临床特征烦躁易怒，坐卧不安，失眠惊悸，多言喜动。多属虚证，多由心胆气虚，心神失养所致精神抑郁（郁病、癫病）具有精神过度抑制的临床特征，情绪低落，表情淡漠，默默无语，反应迟钝；或哭笑无常，焦虑恐惧，不敢独处；或愚笨痴呆，喃喃自语，妄见妄闻等。多属阳证，多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致精神狂躁（狂病）具有精神过度兴奋而至狂乱的临床特征狂躁乱动，言行越常，打人毁物，言詈不避亲疏，登高而歌、弃衣而走，逾垣跃屋，力逾常人等。多属阴证，多由忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致意识障碍（痫病）以意思障碍（昏迷、昏睡）为特征卒然昏仆，四肢抽搐，目晴上视，口吐白沫伴，有怪叫声（如猪羊叫声），醒后如常；或昏迷不醒，目闭口开，手撒遗尿等。多由脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致二、望色望色，又称“色诊”，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。（一）常色：主色与客色主色概念人之种族皮肤的正常色泽是为主色，又称正色。主色为人生来就有的基本肤色，属个体素质，终生不变特点红黄隐隐，明润含蓄（黄色人种）客色概念因外界因素（如季节、昼夜、阴晴气候等）的不同，或生活条件的差别，而微有相应变化的正常肤色（特别是面色），谓之客色特点客色属于常色范围，因此仍具有常色的明润、含蓄等基本特征。其变化不如主色明显，并且是暂时的，易于恢复成主色（二）病色：善色与恶色善色概念指病人面色虽有异常，但仍光明润泽临床意义这说明病变尚轻，脏腑津气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病、阳证，其病易治，预后较好，故称善色恶色概念指病人面色异常，且枯槁晦暗临床意义这说明病变深重，脏腑津气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病、阴病，其病难治，预后较差，故称恶色1.预测疾病的转归凡面色明亮润泽、含蓄不露者为顺。凡面色晦暗枯槁。鲜明暴露者为逆。《望诊遵经》“色以润泽为本”，即以胃气为本之意。《黄帝内经》论述面部色泽变化归纳表五色五脏平人病人有华无病无华将病有华主生（善色）无华病危（恶色）赤心如白裹朱如赭如鸡冠如衃血白肺如鹅羽如盐如豕膏故枯骨黄脾如罗裹雄黄如黄土如蟹腹如枳实青肝如苍壁之泽如蓝如翠羽如草兹黑肾如重漆色如地苍如乌羽如炲2.五色主病青色：瘀血、寒证（气滞）、痛证、惊风及肝病。1）面色淡青，多为虚寒证。面色青黑，多为实寒证、剧痛。2）面色青黄，伴有协下作痛者，可见肝郁脾虚。3）面色青灰，口唇青紫，伴心胸憋闷疼痛者，多属心阳虚衰兼心血瘀阻；若突然剧烈胸痛，冷汗不止，肢厥买微者，多属心阳暴脱；若咳喘气促，呼吸不利，多为肺气壅塞。4）小儿高热，若见眉间、鼻柱、口唇四周显现青色——小儿惊风或惊风先兆。5）妇女面色青，肝强脾弱，少食多怒，或月经不调。6）面青颊赤——寒热往来之少阳病；面青耳赤——肝火；青赤而晦暗——郁火。【注】脾病见青色难治。赤色：热证、戴阳证。1）满面通红——为实热证，多见于①阳盛之外感发热；②脏腑实热。2）两颧潮红娇嫩——为虚热证，多见于阴虚火旺的患者。3）“戴阳证”——久病、重病患者，面色苍白，却两颧泛红如妆，嫩红带白，游移不定——虚热浮越，真寒假热之危重证候。【注】肺病见赤色难治。黄色：脾虚证、湿热证。1）萎黄：面色淡黄晦暗，面色消瘦者，枯槁无光——脾胃气虚，气血不足；2）黄胖：面色淡黄而虚浮者——脾气虚衰，湿邪内阻。3）黄疸（阳黄）：一身面目俱黄，小便亦黄，黄色鲜明如橘子色——湿热熏蒸；（阴黄）：一身面目俱黄，小便亦黄，黄色晦暗如烟熏——寒湿郁阻；4）印堂、准头黄而明润——胃气来复，病将愈；5）黄而枯瘦——胃病虚热；黄而色淡——胃病虚寒。6)虚胀——腹胀而面黄肌瘦。7)臌胀——面色苍黄，腹筋起而胀，或面萎黄而夹红点血丝如蟹爪——脾虚肝郁血瘀水停。8)疳积——小儿面黄肿，或青黄，或乍黄乍白，腹大青筋。【注】肾病见黄色难治。白色：寒证、虚证、气血不足（夺气）、失血（脱血）。1）面色淡白无华──气血不足2）面色恍白伴面目肢体浮肿者──阳虚水泛3）面色苍白，伴四肢厥冷，大汗淋漓者──阳气暴脱之亡阳证或大失血之人4）里寒证剧烈腹痛、战慄——面色苍白；肺胃虚寒——面色淡白。【注】肝病见白色难治。黑色：肾虚、寒证、水饮、瘀血、痛证。颧与颜黑为肾病。1）面黑淡黯，伴腰膝酸软——肾阳虚2）面黑而干焦,伴头晕耳鸣者——肾阴虚；3）眼眶周围发黑者——肾虚水饮，或寒湿下注之带下病；4）面色黧黑而肌肤甲错者——瘀血；5）黑而浅淡——肾病水寒；6）黑而暗淡，不论病之新久——阳气不振；7）面黑而手足不遂，腰痛难以俯仰——肾风骨痹疼痛；8）口黧黑——肾绝。【注】心病额见黑难治。三、望形（一）形体诊病原理及意义筋、脉、肉、皮、骨称为“五体”，与脏腑关系密切，肺合皮毛，心合血脉，脾合肌肉，肝合筋腱，肾合骨骼。（二）望形体的内容1.形体强弱（1）体强临床表现：体质强壮。表现为骨骼粗大，肌肉充实、皮肤润泽、胸廓宽厚，精力充肺，食欲旺盛。临床意义：说明内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，即使患病，易于治疗，预后较好。（2）体弱临床表现：体质衰弱。表现为骨骼细小，肌肉瘦削，皮肤枯槁，胸廓狭窄，精神不振，食少乏力。临床意义：说明内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，有病难治，预后较差。2.形体肥瘦（1）体胖：胖而能食——形盛有余；肥而食少——形盛气虚——多为脾虚有痰。胖人大腹便便，每易聚湿生痰，易患中风暴厥之证。肥人多中风，因形厚气虚，郁滞生痰，痰壅气塞成火——暴厥。（2）体瘦：形瘦食多—中焦有火；形瘦食少—中气虚弱；体瘦颧红，伴潮热盗汗—阴虚火旺。若久病重病，“大骨枯槁，大肉陷下”—脏腑精气衰竭，气液干枯，无神之恶候—病危。瘦人阴虚，血液衰少，相火易亢——易患劳嗽。四、望态望姿态内容1.姿态异常（1）不同坐姿的表现和临床意义坐而喜伏，少气懒言——肺虚少气；坐而喜仰，胸胀气粗——肺实气逆；但坐不得卧，卧则气逆——咳喘肺胀，或水饮停于胸腹；但卧不得坐，坐则神疲或昏眩，——夺气脱血或见眩晕病；坐而欲起——水气痰饮；坐卧不安——烦躁，或腹满胀痛。（2）不同卧姿的表现和临床意义卧时向外，身轻自能转侧多属阳证、热证、实热；卧时向内，身重难于转侧多属阴证、寒证、虚证。卧时蜷曲成团多为阳虚畏寒，或有剧痛；卧时仰面伸足多属阳盛发热。2.体态异常（1)神态异常中风：以卒然昏扑、半身不遂、肢体麻木、舌謇不语。或不经昏仆而仅以㖞僻不遂为主要表现的一种疾病，因气血逆乱或风中经络所致。若伴口开目闭，手撒遗尿，是中风脱证；伴牙关紧闭，两手握固，大小便闭者是中风闭证。中暑：炎暑盛夏，久暴烈日之下或高温作业之人，因感受暑热之邪，而表现为卒倒神昏，四肢厥冷，胸腹灼热，面赤气粗者称中暑。多因暑热内郁，闭阻清窍所致。血脱：由于大出血导致气随血脱，临床表现为突然晕厥，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微细欲绝的病证。气厥：是指卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷，呼吸自续为特征的病证。多因肝气不舒，气机逆乱，阻塞清窍或元气素虚，又遇悲恐，气陷不升而致。痫：卒然昏仆，不省人事，伴四肢抽搐，两目上视，口吐白沫，口中怪叫，醒后如常人为特征的病证。多因肝风夹痰，蒙蔽清窍，或因先天禀赋或因颅脑外伤而成。痉：四肢抽搐，项背强直，角弓反张，两目上视者称痉。因肝风内动所致。常见于小儿惊风、破伤风等病证中。（2）动作异常震颤：眼睑、面部、口唇、手指或脚趾不时颤动，外感温热病为发痉的先兆，内伤病中则为血虚阴亏，筋脉失养，虚风内动之征。抽搐：四肢不能自主控制的牵动或屈伸不已者称抽搐，也属肝风内动之证。撮空理线：神昏患者双手伸向空中，手指时分时合，如同理线者叫撮空理线．是脏腑精气衰竭，正气大伤的恶侯，见于久病重病患者。痿：四肢筋脉缓纵不收，肌肉萎缩，痿软无力而无疼痛者称为痿二多由阳明湿热、脾胃气虚，或肝肾不足所致。痹：四肢关节肿痛，以致动作困难者，称为痹。多由风、寒、湿三邪侵犯关节，使关节痹阻不通所致。（3）体位异常蹙额捧头，俯不欲仰为头痛；两手护乳，唯恐触碰见于乳痈患者；以手护腹，俯身前倾多为腹痛；以手