您好,欢迎访问三七文档
当前位置:首页 > 商业/管理/HR > 经营企划 > 妇科五大常见疾病诊疗规范.
子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。【临床表现及诊断要点】1.月经改变:最常见症状,主要表现为经量增多,经期延长,周期缩短。2.腹部包块:肌壁间肌瘤;粘膜下肌瘤,逐渐增大,突向腹腔,当增大》3月妊娠大小时,于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块,清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。3.压迫症状:子宫肌瘤增大时,可出现压迫症状。宫体下段前壁的肌瘤,压迫膀胱,影响膀胱充盈而发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁,特别位于子宫体下段或宫颈,可以压迫直肠引起便秘,甚至排便困难。4.不孕。5.继发贫血:长期月经过多可导致继发贫血。6.妇科检查:子宫增大,质硬,表面不规则,结节状突起。7.B超检查:最常见,声像图显示肌瘤区为边界清晰的实质性低回声、等回声或中回声,中间常有稀疏光点。【治疗】治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。1、非手术治疗(保守治疗):1)随访观察:肌瘤较小且无症状,尤其是近绝经期妇女。但需定期随访,可期3-6个月复查1次,随访中如发现肌瘤增大或症状明显时,再考虑进一步治疗。2)药物治疗:适应症:年轻要求保留生育功能者;子宫2月妊娠子宫大小;近绝经年龄,肌瘤较小,症状轻;全身情况差,不能胜任手术者。主要药物:(1)雄激素:常用药物:丙酸睾丸酮25mg肌注,每5日一次,月经来潮时,肌注,每日一次,共3次,总量小于300mg。(2)黄体生成激素释放激素(LHRH)类药物适应症:术前辅助治疗;子宫肌瘤合并不孕者;有合并症暂不能接受手术者;更年期或近绝经患者。用法:LHRHa150ug,肌肉注射,每月一次,连续用3-6个月。(3)孕三烯酮:孕三烯酮2.5mg,口服,每周2次,连服3~6个月。用药期间注意肝功能情况,每月查肝功一次,若异常则停药。(4)抗雌激素制剂|:三苯氧胺10mgBid×3-6月;或米非司酮12.5-25mg口服,每日一次,共3个月。2、手术治疗:⑴肌瘤切除术:适用于35岁以下未婚或已婚生育,希望保留生育功能的患者。术式:经腹或腹腔镜下切除肌瘤;子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。⑵子宫切除术(全宫或次全宫,筋膜内子宫切除):适用于患者无生育要求,子宫≥2.5月妊娠大小,月经多伴失血性贫血,肌瘤生长较快,有膀胱或直肠压迫症状,保守治疗失败或肌瘤切除后复发。术式:子宫次全切除术;子宫全切除术。卵巢外观正常者可保留卵巢。若患者已绝经,在征得患者同意后可同时行双侧附件切除,若患者不愿意切除也可保留。3)其他治疗方法:如高强度聚焦超声治疗、子宫动脉栓塞治疗等。卵巢肿瘤卵巢上皮性肿瘤【概述】卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤,来源于卵巢的生发上皮。有向中肾管方向分化的特性。肿瘤体积往往较大,多呈囊性,单房或多房。其组织学分类为:1.卵巢浆液性肿瘤;2.卵巢黏液性肿瘤;3.卵巢内膜样肿瘤;4.卵巢纤维上皮瘤或勃勒纳瘤;5.混合性上皮性肿瘤;6.不能分类的上皮性肿瘤;7.未分化癌。各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。【临床表现】1.症状(1)良性肿瘤和早期癌常无症状。(2)胃肠道症状肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适,渐渐出现腹胀。(3)下腹包块以囊肿为主,中等大小,也有较大者,单侧或双侧。良性者表面常较光滑,恶性者表面高低不平,固定。(4)压迫症状较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难,并发腹水时可产生相应的压迫症状,如呼吸困难、心悸、上腹饱胀。(5)腹痛当肿瘤内出血、坏死、破裂、感染时可致腹痛。发生扭转时可产生急腹痛。恶性肿瘤侵犯盆壁、累及神经时,可出现疼痛并向下肢放射。(6)月经异常部分患者可有月经异常,表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等。(7)胸、腹水常见于卵巢上皮性恶性肿瘤,表现为腹胀或呼吸困难。(8)恶疾质晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现,甚至出现肠梗阻。2.体征(1)腹部可扪及肿块,囊性或实性,表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移动性浊音阳性。(2)妇科检查子宫一侧或双侧肿块,囊性或实性,表面光滑或高低不平。若肿块实性,双侧性,表面不规则,则常为恶性。【诊断要点】1.临床表现见上。2.B超检查了解肿块的来源、性质、大小,肿瘤壁是否光滑,囊肿内有无乳头或实质性部分,有无腹水。3.细胞学检查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞,有助于诊断。4.细针穿刺固定于盆底的实质性肿块,可经阴道细针穿刺抽吸组织,进行涂片或病理切片检查。也可在B超指引下,经腹或经阴道用细针直接穿刺肿瘤,取活体组织检查。5.腹腔镜检查用于肿块的鉴别,在直视下行盆、腹腔包块活体组织检查,以明确诊断;还可正确估计病变范围,明确期别。6.影像学检查钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影,可了解肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。CT和MRI检查有助于诊断。淋巴造影可用来观察有无淋巴结转移。正电子发射计算机断层显像(PET)检查可发现早期复发。7.肿瘤标记检测CA125、CEA、CA199、胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶测定有助于诊断,但为非特异性。8.病理组织学检查手术标本的病理检查可明确诊断。9.卵巢癌的临床分期FIGOTNM0原发肿瘤无法评估Tx无原发肿瘤证据T0Ⅰ肿瘤局限于卵巢T1Ⅰa肿瘤局限于一侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤;腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞T1aⅠb肿瘤局限于双侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤;腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞T1bⅠc肿瘤局限于单或双侧卵巢,并伴有如下任何一项:包膜破裂;卵巢表面有肿瘤;腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞T1cⅡ肿瘤累及一侧或双侧卵巢,伴有盆腔转移T2Ⅱa病变扩展和/或转移到子宫和/或输卵管;腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞T2aⅡb病变扩展到其他盆腔组织;腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞T2aⅡcⅡA或ⅡB病变,腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞T2cⅢ肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢,并有显微镜证实的盆腔外腹转移和/或局部淋巴结转移,肝表面转移为Ⅲ期T3或/或N1Ⅲa显微镜证实腹膜转移超出盆腔外T3aⅢb盆腔外腹膜大块转移灶最大径线≤2cmT3bⅢc盆腔外腹膜转移灶最大径线>2cm,和/或区域淋巴结转移T3c和/或N1Ⅳ远处转移(腹膜转移除外)M1肝包膜转移为T3/Ⅲ期,肝实质转移为M1/Ⅳ期。胸水中必须有阳性细胞才能分为M1/Ⅳ期。【治疗方案及原则】原则上卵巢肿物一经确诊或直径5cm以上,疑为卵巢肿瘤者,均需手术治疗。其剖腹探查指征为:①绝经后妇女发现盆腔肿块;②附件肿块直径为5cm以上,观察2个月仍持续存在者;③附件实性肿块;④附件肿块直径5cm以上者;⑤盆腔肿块诊断不明者。1.良性肿瘤采取手术治疗,手术范围根据患者年龄而定。(1)年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术。(2)45岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。(3)50岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术。(4)切除的肿瘤标本需即刻剖视,有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。(5)手术注意点:1)尽量完整取下肿瘤,以防囊内容物流出,污染腹腔;2)巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出,但须保护周围组织以防囊液污染种植;3)抽吸液体的速度宜缓慢,以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克。2.交界性肿瘤若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤,手术范围也应根据患者的年龄、对生育的要求及病变的临床期别而定。(1)原则上行全子宫及双侧附件切除术。(2)年轻未生育要求保留生育功能者,在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后,可行患侧附件切除术。但术后必须定期随访。(3)若肿瘤破裂,术毕应冲洗腹腔(若为黏液性肿瘤,可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐冲洗)。术后是否化疗,应根据患者的具体情况决定。3.恶性肿瘤以手术为主,辅以化疗等综合治疗。(1)手术治疗1)一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术,术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查,然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活检,初步分期,并评价手术的可能性。2)根据分期、患者的全身情况决定手术范围①早期病例应行全面分期探查术,包括全子宫及双侧附件切除加大网膜切除、阑尾切除,同时行腹膜后淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫术;②Ⅱ期以上晚期病例行肿瘤细胞减灭术,使肿瘤残留病灶直径缩小到15~2cm以下,包括全子宫及双侧附件切除、大网膜及阑尾切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、转移灶切除,以及膀胱、肠及肝脏转移灶的切除。3)保留生育功能的保守性手术仅用于符合下列条件者:①临床Ⅰa期;②分化好的浆液性、黏液性、内膜样肿瘤;③对侧卵巢楔形切除,快速冰冻切片检查未发现异常;④大网膜活检未发现异常;⑤年轻要求生育者;⑥有条件随访者,在完成生育后再切除子宫及对侧卵巢。(2)化疗卵巢癌的化疗包括术前及术后化疗,术前化疗适用于晚期卵巢癌、大量腹水、估计手术切除有困难者,先行1~2个疗程的化疗。而卵巢癌术后不论期别均需辅助化疗,包括腹腔和静脉化疗。化疗疗程视病情而定,一般需6~12个疗程。常用化疗方案如下:1)TC方案:紫杉醇(taxol)135~175mg/m2,卡铂(C)AUC4~7,静滴或腹腔注射,均为1日,间隔3周。2)CAP方案:顺铂75mg/m2,静滴或腹腔注射,1日;多柔比星(盐酸表柔比星或吡柔比星)50mg/m2,静注,1日;环磷酰胺750mg/m2,静滴,1日,或仅用顺铂和环磷酰胺(PC方案),用法同上。间隔3周。3)注意事项①顺铂有肾毒性,化疗前需水化,补液3000mL左右,保证尿量≥2500mL/天;②平阳霉素可引起肺纤维化,终生剂量为360mg,化疗期间注意肺功能;③紫杉醇可引起过敏反应,化疗前应用抗过敏药,化疗期间行心电监护。妇科急腹症异位妊娠受精卵种植在子宫体腔以外部位,称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等,以输卵管妊娠最为常见,占异位妊娠的95%左右。[诊断](一)病史:1.大部分患者均有停经史,一般停经40-50天,但间质部妊娠,由于子宫角肌层较厚,故常常停经3个月左右发病,出血多,病情严重。2.过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。(二)腹痛:为主要症状。早期时下腹—侧有隐痛或胀痛,有时呈撕裂样痛。大多数突然发作剧烈腹痛,伴头晕眼花、昏厥、出冷汗,伴恶心呕吐,当血液积聚于直肠凹陷时,则感肛门坠胀;当血液渐增多刺激膈肌时,可引起肩胛骨部位放射性疼痛。(三)阴道少量不规则流血:常呈点滴状、色褐,有时可有整块三角形组织排出,称蜕膜管型。阴道流血一般在病灶去除后方能停止。(四)休克:由于腹腔内急性大量出血而致休克,出血越多越快,症状出现也越迅速越严重,与阴道出血量不成正比。(五)腹部检查:下腹部患侧压痛、反跳痛明显,无肌紧张,移动性浊音阳性,有时下腹部可扪及包块。(六)阴道检查:宫颈举痛明显;后穹隆饱满及触痛;宫体稍增大,其一侧可触及包块,压痛明显;病程较长时血块机化与周围组织或器官(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)粘连形成包块,质地坚硬,活动受限。(七)其他体征:1.全血:内出血多时,血红蛋白进行性下降。2.低热:血液吸收,常有低热。宫外孕,合并感染时可有高热。(八)辅助检查:1.尿HCG:部分患者呈阴性,由于绒毛已变性坏死,激素水平低落所致,故尿HCG阴性不能除外宫外孕。2.血ß—HCG:灵敏、准确,可作为确诊及保守性治疗者的随访指标。3.后穹隆穿刺:可抽出不凝固的暗红色血液。如决定保守治疗及已明确诊断,最好不做后穹隆穿刺,以防感染。4.诊断性刮宫:长期出血不能除外流产时,可做刮宫术,刮出物未见绒毛,病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断,但其价值有限。5.B超检查:子宫腔内无孕囊,宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔内游离性液暗区,有助于宫外孕的诊断。6.腹腔镜检查:适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者,有助于与原因不明的急腹症鉴别。(九)需与流产,急性阑尾炎、急性输卵管,黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别诊断。[治疗](一)期待治疗:1、疼痛轻微,出血少。2、无输卵管破裂证据;3、血ß—HCG1000U/L且有下降趋势;4、异位妊娠病灶3cm,或未发现病灶;5、随
本文标题:妇科五大常见疾病诊疗规范.
链接地址:https://www.777doc.com/doc-1423869 .html