严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南2014年新进展

2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南与2014年新进展脓毒症定义•严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加•与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内及时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后•美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000•是ICU的首要致死原因Definition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•SepticshockDefinition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•SepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:•BT38Cor36C•PR90/min•RR20/min•WBC10000or4000/orBand10Definition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•SepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfectionDefinition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•Septicshock•Definedassepsiswith1signoforganfailure–Cardiovascular–Renal–Respiratory–Hepatic–Hematologic–CNS–MetabolicacidosisDefinition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•SepticshockDefinedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusionshock新GRADE分级系统推荐等级•1（强力推荐：做或不做）•2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据•A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）•B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）•C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）•D（病例总结或专家意见，低质量研究）脓毒症的诊断标准一般指标1.发热(T38)或低体温（中心体温36）2.HR90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）炎症指标1.WBC12000，或4000，或WBC正常，不成熟粒细胞10%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差血液动力学低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHg，或SBP减少40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio2300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h）3.肌酐升高0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT10W）7.高胆红素血症（总胆红素4mg/dL或70umol/L）组织低灌注1.高乳酸血症（1mmol/L）2.毛细血管再充盈减少严重脓毒症的定义•脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）：1.脓毒症诱发低血压2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2200）6.肌酐176.8umol/L7.胆红素34.2umol/L8.PLT10W9.凝血功能障碍（INR1.5）Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshockRiversE,etal.EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.EGDT流程中心静脉插管、动脉插管如果CVP8mmHg，输注晶体液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP65mmHg或90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到65～90mmHg如果ScvO270%，输注浓缩红细胞至Hct30%，如果ScvO2仍70%，注射正性肌力药直至ScvO270%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学EGDT•Early—•Goal—•Directed—•Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到—尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO270%在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平FluidTherapyofSevereSepsis严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（1B）2.严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（2C）4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（1C）5.液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验（UG）1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).Vasopressors1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg(1C)2.去甲肾上腺素是一线升压药（1B）3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（2B）4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量（UG）5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.03~0.04U/min的加压素（UG）6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管SSC：巴塞罗那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%SurvivingSepsisCampaign•2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南•2008年更新•根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%•2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露•欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订SUMMARYANDFUTUREDIRECTIONS•严重脓毒症和脓毒性休克的最佳治疗却是一个动态的、不断变化的过程，还需要对脓毒症进一步进行临床试验，这对优化循证医学推荐意见来讲至关重要•新的干预措施将被证实，而且已制定的干预措施可能需要修改。随着新干预措施的测试及其结果公布，拯救脓毒症运动和共识委员会成员致力于定期更新指南