中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南----（2014版）中华医学会重症医学分会证据质量：高（A），中（B），低（C），极低（D）推荐强度：强（1级），弱（2级）参考指南:①中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014版）中华医学会重症医学分会②国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南（2012版）中华危重病急救医学2013年8月25卷分级标准定义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗扔无法逆转。1.一般临床特征2.炎症反应指标3.血流动力学4.器官功能障碍5.组织灌注指标诊断标准—脓毒症存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点1.一般临床特征①发热（T38.3℃）②低体温（T36℃）③心率90次/min,或大于不同年龄正常值两个标准差④气促⑤精神状态改变⑥明显水肿或液体正平衡（24h超过20ml/kg）⑦高血糖症[血糖7.7mmol/L]且无糖尿病史诊断标准—脓毒症2.炎症反应指标①白细胞增多（WBC12000/ul）②白细胞减少（WBC4000/ul）③WBC正常但幼稚白细胞总数超过10%④血浆C反应蛋白正常两个标准差⑤血浆降钙素原正常两个标准差诊断标准—脓毒症血流动力学：低血压[收缩压90mmhg，平均动脉压MAP70或下降超过40mmhg或低于年龄正常值两个标准差]诊断标准—脓毒症器官功能障碍：①低氧血症[氧合指数300]②急性少尿(足够的液体复苏，仍然尿量0.5ml/hg.h,且至少持续2h以上)③血肌酐44.2umol/l④凝血功能异常（INR1.5或APTT60s）⑤肠梗阻（肠鸣音消失）⑥血小板减少（PLT100000/ul）⑦高胆红素血症[TBIL70umol/l]诊断标准—脓毒症组织灌注指标：①高乳酸血症（乳酸1mmol/l）②毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成诊断标准—脓毒症严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，下述任意一项：诊断标准—严重脓毒症和脓毒性休克①脓毒症所致低血压②乳酸大于正常值③足够的液体复苏，仍然尿量0.5ml/hg.h,且至少持续2h以上④凝血功能异常（INR1.5）⑤血小板减少（PLT100000/ul）⑥非肺炎所致的急性肺损伤且氧合指数250⑦肺炎所致急性肺损伤且氧合指数200⑧血肌酐176.8umol/l⑨高胆红素血症[TBIL34.2umol/l]诊断标准—严重脓毒症和脓毒性休克1.推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或LAC≥4mmol/l）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）CVP8-12mmhg（2）MAP≥65mmhg（3）尿量≥0.5ml/hg.h（4）ScvO2或SvO2≥70%或65%（1B）初始复苏对比12年指南①复苏目标包括以下所有内容，并作为治疗方案的一部分②提及process研究（2014）和ARISE研究（2014）显示EGDT不减少病死率③未提及3小时内目标及30ml/kg2.推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标（1D）初始复苏3.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体（1B）4.不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏（2B）5.严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白（2B）6.液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏（未分级）液体与液体反应性7.对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异（PPV）、每搏量变异（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标（未分级）8.机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿实验预测脓毒症患者的液体反应性（未分级）对比2012（未提及推荐初始30ml/kg液体冲击治疗）液体与液体反应性9.对于低灌注导致的高乳酸血症患者，当PH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用（2B）碳酸氢钠10.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在HB70gL时输注红细胞，使HB维持在70-90g/L(2B)11.对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆12.当严重脓毒症患者PLT≤10*109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20*109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50*109/L（2D）血制品13.推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmhg（1C）14.推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物（1B）15.建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物（2C）16.当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素（加用或替代去甲肾）缩血管药物17.可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾用量（2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（其他缩血管药物不能达到足够MAP）(未分级)18.不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：（1）去甲肾上腺素引起严重心律失常（2）持续的高CO和低血压（3)当正性肌力药/缩血管药与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗（2C）缩血管药物19.不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）20.对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压（未分级）缩血管药物21.在存在下述情况时建议以2-20ug·kg-1·min-1速度输注多巴酚丁胺：（1）心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象（2C）22.如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟坦（2C）23.不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法（1B）正性肌力药物24.如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑使用短效β受体阻滞剂（未分级）β受体阻滞剂25.建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克（2C）26.推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶，厌氧瓶或其他特殊的培养（1C）（建议2套血培养，1套外周，1套超过48h的导管内）27.当感染病原菌鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用G实验（2B）和/或GM实验和抗甘露聚糖抗体检测（2C）感染28.建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断（2B）29.推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗（1C）30.推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌，真菌），且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗（1B）31.推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略（1D）感染32.建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标（2C）33.建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7-10天（2C）34.对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗（未分级）35.建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施（2C）感染36.推荐对脓毒症诱发ARDS患者进行机械通气时设定低潮气量（6ml/kg）(1B)37.建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上线设定为30mmhg以达到费保护的目的（2B）38.对脓毒症诱发ARDS的患者应使用peep防止肺泡塌陷（1C）39.建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于氧合指数100mmhg患者（2B）机械通气40.建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（NIV）（2C）41.高频震荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率（2A）42.建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略（2C）机械通气对比2012年未提及：①对脓毒症引发的中度或重度ARDS患者，建议使用高水平PEEP而非低水平PEEP的通气策略(2c)。②对有严重难治性低氧血症的脓毒症患者建议使用肺复张手法(2c)。③建议对由脓毒症引发的ARDS，氧合指数(PaOJFiO：)≤100mmHg时，在有操作经验的医疗机构使用俯卧位通气(2B)。43.建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静（2A）（程序化镇静指以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节镇静药物用量）44.建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程（≤48h）应用神经阻滞剂（2C）镇静与肌松45.不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白（2B）免疫调理46.建议在无禁忌症的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防（2B）深静脉血栓预防47.严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48h内），首选肠内营养。小剂量血管活性药物不适使用早期肠内营养的禁忌症（2C）48.存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以20-25kcal/kg为目标（2C）营养支持治疗49.对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养3-5d仍不能达到50%目标量，建议添加不成肠外营养（2C）50.对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺（未分级），应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响（2C）营养支持治疗51.伴有高血糖[连续两次血糖10mmol/L]的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10mmol/L，并建议采用规范化血糖管理方案.52.建议脓毒症患者每1-2小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时见此一次。血糖管理53.建议脓毒症合并肾衰竭患者，如需肾脏替代治疗，应采用CRRT(2D).54.不建议使用高容量血液滤过（HVHF）治疗脓毒症合并急性肾损伤（2B）CRRT55.不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(2B).（参考文献1977-2011年）糖皮质激素2012年指南：对成人脓毒性休克患者，如充分的液体复苏和血管升压药能恢复血流动力学稳定，建议不采用静脉注射氢化可的松。如未达目标，建议静脉应用氢化可的松200mg(2C)。56.建议使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡(2B).57.应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI（2C）应激性溃疡辩证施治：清热解毒（清开灵，醒脑静），通腑泻下（大承气汤），活血化瘀（复方丹参，血必净），扶正固脱（生脉注射液）单味药：大黄，丹参，人参针灸：足三里中医中药治疗中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南