多重耐药菌的产生及对策

多重耐药菌的产生及对策河北工程大学熊南燕内容细菌耐药多重耐药菌产生和扩散的原因耐药菌传播的方式和易感部位细菌耐药的临床对策及措施如何解读药敏试验报告治疗性应用抗生素的原则感谢聆听！细菌耐药抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物。自1942年青霉素应用于临床以来，先后有近20类上百种抗菌药物应用于临床，在治疗感染，控制细菌性传染病流行方面发挥了积极作用，为人类健康作出了极大贡献。但是，由于细菌敏感性变迁、临床不合理应用等导致细菌耐药流行，使得感染性疾病治疗与医院感染控制面临巨大挑战。2007年世界卫生组织的报告中更把细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生之一。合理应用抗菌药物的目的有效遏制细菌耐药什么是多重耐药菌多重耐药菌（Multidrug=ResistantOrganism,MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超光谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌种类和数量仍在迅速增加。多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，据统计一般感染患者病死率为5.4%；耐药菌感染患者病死率为11.7%，相关病死人数近50万人/年、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍，每年由于耐药菌感染损失数百亿元。多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%是医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染或工作人员携带）细菌耐药固有耐药性(先天)：由细菌染色体基因介导的耐药性，这种耐药性一般只对一种或两种相似的抗菌药物耐药，比较稳定，可代代相传；获得性耐药（后天）：发生于细菌与抗菌药多次接触后，是由质粒介导的，若此耐药菌不再与抗菌药物接触，则其获得的耐药性可以消失，也可以由质粒将耐药基因转移给染色体，成为代代相传的固有耐药性。抗菌药物细菌抗菌耐药高耐药多重耐药抗生素孕育了超菌，超菌的耐药性来自于抗生素的滥用!耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β—内酰胺酶肠杆菌科细菌、耐青霉素肺炎链球菌、泛耐药铜绿假单胞菌鲍氏不动杆菌等压力选择问题简单理解，就是我们使用了各种抗生素（包括医疗领域、非医疗领域），敏感的细菌杀灭了，但耐药的细菌留了下来，使得耐药菌甚至多重耐药菌增多。仿佛达尔文的进化论。卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌检测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力关于多重耐药菌监测-隔离措施（1）患者安置：MDROs患者最好住单间，如果没有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有多例MDROs阳性患者，可以将同类MDROs感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等专用。关于多重耐药菌监测-隔离措施（2）医疗废物：MDROs阳性患者住的单间房内不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达3/4时，应封扎。室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后，应彻底清洁。手卫生：手卫生是预防MDROs交叉感染的最简单而有效的方法，不论是否采取防护措施（手套、围裙），直接接触患者前后必须洗手，接触患者周围环境物品后要洗手。如手无可见的污垢，可使用含酒精的快速手消毒剂擦手。关于多重耐药菌监测-隔离措施（3）标识：在MDROs阳性患者床头、病历夹表面贴相应的隔离标识（蓝色）。患者转移：如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科室患者的MDROs状况，使其作相应准备，采取接触隔离措施。关于多重耐药菌监测-隔离措施（4）房门：如果MRSA阳性成人患者居住的房间内使用风扇或开窗，在整理床铺、衣物时关闭房门。MRSA阳性儿童居住的房间——任何操作应关闭房门。患者伤口：敷料覆盖。患者衣被处理：清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流动水初步冲洗后，500-1000ml含氯消毒剂侵泡30分钟，再次冲洗干净，晾干备用。关于多重耐药菌监测-隔离措施（5）个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手套，但接触后必须洗手。诊疗护理操作时，应对预计可能被含MDROs的感染性物质污染部位穿戴相应的防护用品。探访者：不要求探访者穿围裙和戴手套，但必须在离开病区前用快速消毒剂或皂液和流动水洗手。每个病床只能允许2个探访者。关于多重耐药菌监测-隔离措施（6）何时开始隔离？接诊可疑或明确感染者后，应送检相应的病原学标本，微生物室培养出多重耐药菌时，要尽快反馈相关临床科室和院感科，院感科指导采取有效治疗和感染控制措施。何时解除隔离？患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24小时）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。如何解读药敏试验报告药敏试验：测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试验，简称药敏试验。目的：检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。结果判断标准:目前我国药敏试验判断标准参照CLSI（美国临床实验室标准化协会）标准文件，CLSI文件是我国的卫生部部颁文件。最小抑菌浓度（MIC）指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度。是抗菌药抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。敏感、中介、耐药的定义敏感：最高血药浓度＞4倍MIC，使用常规剂量有效；中介：最高血药浓度≈MIC，加大剂量或药物浓缩部位有效；耐药：最高血药浓度＜MIC，无效。药物浓度与抑菌效果的关系抗生素的等效性与抗菌谱抗生素的等效性：是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素广泛选择。抗菌谱：是指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制的种类。这些细菌称为对该抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。进行常规药物敏感试验时应该记住以下四点仅仅监测那些可能或可疑导致感染的细菌使用标准化方法，具有折点，与临床密切相关监测并报告对细菌和感染部位合适的抗菌药物随常规进行质控试验以确保结果可信这是对药敏试验操作者而言的药敏试验中抗菌药物的选择抗菌药物的选择必须合理、科学、经济、得当。将药物分配到特定的试验/报告组时考虑了临床疗效、耐药菌株的流行、尽可能减少耐药性的出现、价格、FDA批准药物临床应用指征及目前CLSI关于首选与次选药物的一致推荐意见等。CLSI推荐按感染菌的属种来选择抗生素的组别。A组为首选药物并常规报告；B组为首选药物，可选择性报告；C组为次选报告的药物；U组为只用于泌尿道菌株的试验药物；O组（其它）包含对细菌组有临床适应症，但在美国一般不作为常规试验与报告的药物。在美国以上药物的分组类似于我国对抗生素的分级（一、二、三线）。药敏试验结果的解释与报告（1）不同类菌株对同一药物的敏感性判断标准可能是不同的。（2）由于方法对某些药物还不够精确，或由于没有收集到足够的耐药株来制定折点，CLSI药敏试验指南对这些药物除了“敏感”以外没有标明任何其他分类。如果检测结果提示“非敏感”，应确证微生物鉴定和药敏试验结果。（3）当出现不可能的结果时，如铜绿假单胞菌对头孢唑啉、氨苄西林或复方新诺明敏感；MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）对青霉素类敏感；肠杆菌科细菌对第一代喹诺酮类敏感、而对环丙沙星耐药等，此类结果须找出原因并加以纠正。（4）有些药敏结果需要修正后才能报告。如耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感，也应报告耐药；葡萄球菌、淋病奈瑟菌等β-内酰胺酶阳性菌，如测得青霉素类药物敏感，应报告耐药；耐甲氧西林葡萄球菌，应报告对所有β-内酰胺类药物耐药。（5）有些药敏结果需重新确认，如对未曾报告过、非常见表型，应确认药敏试验结果和确认菌株鉴定。需要说明的是：①首先，药敏试验结果的解释与报告是参照CLSI推荐的标准，并结合试验数据和临床资料以及药物的适应症和PK/PD参数。②表中每个方格中列出的一群类似药物，他们的结果解释（敏感、中介或耐药）和临床疗效是相似的。③表中每个方格中列出多个同类药物，且无“或”字连接，是CLSI组织经过大量临床试验与结果分析，确认它们的试验结果是不可互相替代的，也就是说不能达到至少95%菌株对所有试验的这些抗菌药物有相同结果的要求。这些药物的药敏试验结果不一致时，选择敏感性好且适应症和PK/PD参数符合治疗该疾病的感染菌谱及感染部位的药物。抗菌药物临床治疗性应用一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。（三）给药途径：（四）给药次数：（五）疗程：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征“理想”抗菌方案抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全头孢菌素类抗菌药物分类及特点头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）ESBLS感染的用药碳青霉烯类酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）三、四代头孢不确切碳青霉素类主要适应证产ESBLs多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染（败血症、心内膜炎等）抗菌药物剂量宜大（治疗剂量范围的高限）。治疗药物不宜达到的部位感染（中枢神经系统感染等）抗菌药物剂量宜大。单纯下尿路感染等应用较小剂量（治疗剂量范围底限）。防突变浓度：在实验室MIC时仍有5-6个再生菌，当提高中介浓度到一个细菌都不生长时此时浓度称防突变浓度。给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用应尽量避免。吸收少，不能达到有效浓度，易引起过敏反应或耐药。局部应用限于全身给药后在局部难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，