胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术-

胸腔穿刺术及胸腔引流术胸腔穿刺术目的►明确胸腔内有无气体、血液或其他积液►明确气胸的压力、积液的性状等►抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。►胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。1.诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。2.治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。[适应证][禁忌证]病情危重有严重出血倾向大咯血穿刺部位有炎症病灶对麻醉药过敏不能配合者积液穿刺术[术前准备]►胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。►器械与药物准备：→体位患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。穿刺部位►选择叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间，也可在腋中线第5～6肋间穿刺。►现多作B超定位确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。►包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查（胸片或CT）及B超标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。操作步骤►术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。消毒铺巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。►检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。►术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。操作步骤►脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素或链激酶。►抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。►抽出的胸液，根据病情需要分别送检。气胸穿刺术►参照胸部透视或胸片，穿刺点取患侧第2～3肋间锁骨中线处，或第4～5肋间腋前线处。►如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺及减压排气。►张力性气胸病情紧急，如无其他抽气设备时，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。►亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l～2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。注意事项►1．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。►2．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。►3．穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。►4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。►6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。注意事项►7.穿刺抽液量抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿。以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。►8．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～O.5m1。►9．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。►10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。胸腔闭式引流术[适应证]►外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。►气胸压迫呼吸者（肺压缩在30%-50％以上时）。►切开胸膜腔者。[禁忌证]结核性脓胸则禁忌。注意事项►（1）确定适宜的引流部位术前应仔细体检，如病人情况和条件许可，应胸透或胸片。于切开皮肤前先行穿刺，以进一步证实引流部位是否准确。►（2）插入胸腔引流管前应接好水封瓶和用纱布保护切口周围以免插管时大量胸腔积液喷出。►（3）防止引流管脱出引流管应缝合固定，并以纱布覆盖切口胶布固定。搬送病人时应注意保护，防止接头脱落。►（4）插入引流管后如病人呼吸时明显疼痛，可调整引流管内端方向或向外拉出少许，但不可将内端侧孔拉出。►（5）保持引流通畅注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲，如发现引流管阻塞不通．应及时查找原因，可用手反复挤捏引流管，将血凝块等挤出，或调整引流管与胸壁的夹角，如不奏效，则应拔除引流管，必要时另作切口重新放置。注意事项►(6)观察漏气及其程度手术后若见有较大量气体不断从引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支气管破裂、漏气。根据气体逸出量等情况，可将漏气分为三度，用以推测肺面或支气管破裂的大小。►①轻度漏气病人于咳嗽或用力屏气时有气泡自水封瓶内排出，而在呼吸或平静呼吸时则无，说明仅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合；►②中度漏气病人咳嗽、屏气及深呼吸时均有气体逸出，但平静呼吸时没有，说明有较大的肺面或小支气管破裂，仍有可能自行愈合；►③重度漏气不仅咳嗽、屏气、深呼吸有气泡逸出，甚至平静呼吸时也有，说明肺面漏气严重，可能有较大口径的支气管破裂，常需手术处理。注意事项►(7)纵隔及皮下气肿，可能由于：①闭式引流不够通畅，胸腔残留气体、特别是肺表面有漏气的情况下，气体可自纵隔创面或切口逸出，引起纵隔或皮下气肿；②引流管过细，肺创面漏出的气体超过引流管排除的能力。肺仍处于被气体压缩萎陷状态，且部分气体可沿引流管或创道逸至皮下或纵隔，引起皮下或纵隔气肿。这种情况应更换较粗的引流管。注意事项►（8）如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，以防病人突然休克或虚脱，必要时间断开放，以免突发危险。►（9）每日帮助患者适当变动体位，或鼓励病人作咳嗽、深呼吸，使之达到充分引流。►（10）记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变化，并酌情X线透视或摄片复查。►（11）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。►（12）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。拔管时机和方法►时机引流管一般放置24～72小时。原则上是胸腔已无积气或积液，或术后引流液为少量淡黄色血清样渗液，肺膨胀良好。拔管前应常规胸透或拍摄胸片。►方法：将无菌凡士林纱布5～6层置于纱布及棉垫上，消毒创口，拆除缝线，嘱病人深吸气后屏气，迅速将引流管拔出，创口立即以准备好的敷料覆盖包扎，24小时内应严防敷料移位和脱落，拔管前后应常规听诊肺部呼吸音。［问答］１、胸腔穿刺的目的是什么?►答：①诊断性穿刺，确定胸腔内有无液体（或气体），并将穿刺液送化验室及病理检查，以确定积液的性质和病因；②治疗性穿刺通过抽液或抽气，减轻胸腔压迫症状，促进液体（或气体）吸收，或胸腔内注入药物（抗生素或链激酶等）治疗。脓胸患者，可进行反复穿刺抽脓引流，配合灌洗（如用２%碳酸氢钠溶液）及胸腔内注药治疗。２、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?►答：主要是避开肋间神经及血管，因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺容易损伤血管及神经。３、为什么胸穿抽液量，每次不应超过600～1000毫升?►答：胸腔穿刺抽液量过多、过快，胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多可造成急性肺水肿。４、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?►答：胸膜反应的表现为胸腔穿刺过程中，病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发凉、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5毫升或静脉注射葡萄糖液,观察血压、脉搏。５、为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?►答：由于重力关系。坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故穿刺抽气穿刺点应选择在胸腔上部，即患侧锁骨中线２肋间或腋中线４～５肋间，而抽液则选择在胸腔下部实音明显部位。６、胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?►答：除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。►血胸多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当（靠近肋骨下缘进针），刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化。►气胸量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不必处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，需严密观察，并按气胸处理。►穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。►胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。►空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。７、气胸如何选择胸腔穿刺抽气减压或闭式引流?►答：穿刺抽气减压适合于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸，胸腔穿刺抽气只起暂时性减压作用，不能根本解决问题。开放性气胸及张力性气胸，一般需采取胸腔插管闭式水封瓶引流；对破口不愈合、肺脏持久不复张者，必要时尚需采用持续负压抽吸治疗。８、脓胸时如何选择穿刺抽脓或插管闭式引流?►答：穿刺抽脓适合于脓液较稀，容易抽出患者，于抽脓时可注入２%碳酸氢钠溶液或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入抗生素及链激酶，使脓液变稀，易于抽出，但并支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免感染播散及窒息。脓液粘稠不易抽出或大量脓液者，应采用插管闭式水封瓶引流，尽早排出脓液，避免造成慢性脓胸进行胸膜剥离手术治疗。