非计划再次手术管理培训

非计划再次手术管理培训医教科2013年9月21日“非计划再次手术”的概念•“非计划再次手术”是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。•注意:应除外因为治疗或诊断需要而预设的贯序手术。“非计划再次手术”的原因•原因分为：•医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；•非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。科室非计划再次手术管理•严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类、各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行审批、登记和上报。•上报表格：非计划再次手术报告表（一式两份）•上报部门：医务科•上报前需科主任签字•注意：非计划再次手术在重大、高风险手术管理范围内，手术前需履行重大、高风险手术审批程序。上报审批基本流程：科主任主持，组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案。由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并签署手术同意书。主管医师负责填写《重大、高风险手术审批表》《非计划再次手术报告表》，科主任签字后，术前三日内上报医务科。医务科决定是否审核通过。特殊情况报分管院领导审核，通过后通知科室实施手术。急诊非计划再次手术可先电话上报医务科，术后再填写《非计划再次手术报告表》，在24小时内上报医务科。报告信息包括患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症、再次手术时间、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等。项目要填写齐全。手术科室在发生非计划再次手术后一周内，应本着客观的态度对患者施行非计划再次手术的原因及术中、术后情况进行讨论和分析，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，由主管医师记录在科室《非计划再次手术术后分析记录单》上，科室留存。注意：科室要重点分析患者非计划再次手术与科室诊疗活动有无相关性及原因（医源性因素），要在原因分析中明确定性本例非计划再次手术为医源性还是非医源性。•“非计划再次手术”为手术科室质量考核指标之一（非计划再次手术为科室绩效考核内容，每月由医务科医疗治疗督检组进行检查）。具体评分标准如下：1、“非计划再次手术”术前未进行科室讨论，每例扣2分，可扣至负分。2、“非计划再次手术”术前未上报医务科审批，每例扣2分，可扣至负分。3、非计划再次手术术后一周内进行讨论、分析、整改，每缺少一项，扣1分，可扣至负分。4、每发生医源性非计划再次手术一例，扣5分，可扣至负分。•“非计划再次手术”为手术科室质量考核指标之一对漏报、迟报科室给予相应处罚。（每漏报一例扣罚科室奖金200元，每迟报一例扣罚科室奖金100元。）•对因科室工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；•对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照医院有关规定严肃处理。“非计划再次手术”对手术医师定期能力评价与再授权的的条件之一。年内发生医源性“非计划再次手术”≥2例者，将降低手术权限一级或限制其部分手术权限半年。（医源性非计划再次手术的确定一方面通过手术科室原因分析确定，另一方面，医务科对病例进行审核，必要时组织临床专家进行定性。）非计划再次手术监管•监管部门：医教科•参与部门：手术科室、手术室、病案科•医务科负责监控整个实施过程，设专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例。•手术科室及手术室、病案室共同参与构建上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。•手术室：负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过核查确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录并上报医务科；急诊手术在手术结束后24小时内完成核查、上报工作。•病案室：病历质控工作中，每月月底排查、登记当月出院病人中一次住院施行多于一次手术的病例，对其中属于非计划再次手术的病例进行重点质量控制。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到科室，督导其进行改正，同时将结果上报医务科。谢谢！