泌尿外科疾病诊断-泌尿造口种类和手术方式

泌尿外科疾病诊断，泌尿造口种类和手术方式泌尿、男生殖系统外科检查和诊断泌尿外科是处理和研究泌尿、男生殖系统及肾上腺外科疾病的学科。全面了解和掌握症状、体征，正确运用各种诊断方法和检查手段，对泌尿外科疾病的诊断、治疗和预防，具有重要意义。主要症状与排尿有关的症状与尿液有关的症状尿道分泌物(urethraldischarge)局部和放射性疼痛性功能症状与排尿有关的症状尿频(frequency)尿急(urgency)尿痛(dysuria)排尿困难(difficultyofurination)遗尿(enuresis)尿失禁(incontinence)尿潴留(urinaryretention)尿流中断(interruptionofurinarystream)尿频(frequency)：定义：排尿次数增多，严重时几分钟排尿一次，每次尿量仅数毫升。正常膀胱容量男性约400m1，女性约500ml。一般白天排尿4—6次，夜间0一1次。随年龄、气候、饮水量和环境等的改变，次数及每次尿量亦有不同。原因：引起尿频的原因有:1.泌尿、生殖道炎症2.各种原因引起之膀胱容量减少3.下尿路梗阻所致之残余尿使膀胱有效容量减少4.生理性如多饮水、服用利尿食品5.或病理性如糖尿病、尿崩症或肾浓缩功能障碍等引起6.精神因素有时亦可引起尿频。尿急(urgency)：定义：有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。当膀胱功能和容量正常时，因环境条件不允许，有尿意时可延迟排尿。但有严重急性炎症或膀胱容量过小时，则不能自制。常与尿频同时存在。尿痛(dysuria)：定义：尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道疼痛者谓之。程度由烧灼感至刀割样痛不等。亦为炎症表现。排尿困难(difficultyofurination)：含义广，凡排尿延迟(urinaryhesitancy)、费力(straining)、不畅、尿线无力(decreasedforceofurination)、变细、滴沥(dribbling)等都称为排尿困难。由膀胱以下尿路梗阻引起。遗尿(enuresis)：定义：入睡后不自主排尿。2—3岁以前为生理性2岁以后除功能性外，可由于神经原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理性因素引起。尿失禁(incontinence)：尿液不能控制而自行排出。分为四大类：真性尿失禁压力性尿失禁急迫性尿失禁充溢性尿失禁真性尿失禁膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。常见原因为尿道括约肌受损，先天性或获得性神经原性疾病。压力性尿失禁当腹压增加如咳嗽、喷嚏、大笑、突然起立时，尿液不随意地流出。主要见于女性，由于多次分娩或产伤、雌激素水平降低、肥胖等造成之膀胱支持组织和盆底松弛所致。急迫性尿失禁严重尿频尿急时不能控制尿液而致失禁。假性尿失禁（充溢性尿失禁）由于膀胱过度充盈引起尿不断溢出。见于各种原因引起之慢性尿潴留，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。尿潴留(urinaryretention)：分为急性尿潴留与慢性尿潴留两类。急性尿潴留常由于膀胱颈部以下严重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱内。由于膀胱过度充盈，逼尿肌发生弹性疲劳，暂时失去逼尿功能；腹部、会阴部手术后切口疼痛，不敢用力排尿，亦能导致。慢性尿潴留是由于膀胱出口以下尿路不完全性梗阻或神经原性膀胱所致。主要表现为排尿困难，膀胱充盈。可出现充溢性尿失禁。尿流中断(interruptionofurinarystream)：排尿过程中尿流突然中断。常伴有放射至远端尿道的剧烈疼痛。膀胱结石为其主要原因。与尿液有关的症状血尿(hematuria)：根据尿测试仪中含血量可将血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。1000ml尿中含有1ml血为肉眼血尿，借助显微镜见到尿液中有红细胞为镜下血尿，离心尿液高倍视野中红细胞＞3即有病理意义。依据血尿出现的阶段将血尿分为1)初始血尿(initialhematuria)：血尿见于排尿初期。提示出血部位在尿道或膀胱颈部。2)终末血尿(terminalhematuria)：血尿见于排尿终末。提示病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。3)全程血尿(totalhematuria)：血尿见于尿液全程。提示病变在膀胱或其以上部位。脓尿(pyuria)：离心尿每高倍视野白细胞超过3个以上为脓尿。提示感染。女性应留中段尿，男性包皮过长者应翻转包皮收集标本，以免污染。晶体尿(crystalluria)：在各种条件影响下，尿中有机或无机物质沉淀、结晶，形成晶体尿。常见于尿液中盐类呈过饱和状态时。乳糜尿(chyluria)：尿乳白色。尿液中含有乳糜。也可混有大量蛋白和血液。气尿(pneumaturia)：有气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通，或由产气细菌感染所致。少尿或无尿(oliguriaoranuria)：每日尿量少于400ml为少尿。少于100ml为无尿。由急性肾功能衰竭所致。尿道分泌物(urethraldischarge)血性分泌物提示尿道癌。黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎所致。少量无色或白色稀薄分泌物多系由支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎患者常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。局部和放射性疼痛1．肾和输尿管疼痛由病肾引起之局部疼痛常位于肋脊角、腰部和上腹部。一般为持续性钝痛。大多数肾病变并不引起局部疼痛，多系病变进展较慢，肾包膜未突然受到牵张之故。当输尿管肾盂连接处或输尿管急性完全性梗阻时，发生肾绞痛。疼痛为阵发性，剧烈难忍，辗转不安，大汗，伴恶心呕吐。疼痛由肋脊角向下沿输尿管行径放射至下腹、膀胱区及大腿内侧。男性放射至同侧阴囊或睾丸，女性放射至大阴唇。间歇期间可无任何症状。由于炎症及部分梗阻所致之疼痛较衡定。因急性梗阻所致者为发作性。2．膀胱疼痛位于耻骨上区域。急性尿潴留可引起疼痛，但慢性尿潴留即使膀胱平脐，可不引起疼痛，或仅感轻微不适。当膀胱颈部或三角区受激惹时，疼痛常放射至阴茎头部及远端尿道。3．前列腺痛由于炎症等可引起会阴、直肠、腰骶部、耻骨上区、腹股沟区及睾丸的疼痛和不适。有时放射痛可位于横膈至膝部间之任何部位。4．睾丸痛除局部不适、坠胀或疼痛外，可放射至下腹部。睾丸痛亦可由于肾绞痛或前列腺炎症放射引起。睾丸扭转和急性附睾炎时，可引起阴囊剧烈疼痛。性功能症状阴茎勃起不坚或不能勃起而不能性交者称为阳痿(impotence)。性交时阴茎尚未插入阴道、正在进入或刚进入阴道不久即射精者称为早泄(prematureaculation)。早泄大多数为功能性。精液中含有血液为血精(hematospermia)。勃起功能障碍(ED)可由精神心理因素、血管病变、神经病变、内分泌疾病、药物及全身疾病引起。第二节泌尿、男生殖系统外科检查体格检查包括全面系统的全身检查和腹、腰背、阴囊和会阴的局部检查。1．病人来诊时有尿臭味，提示有尿失禁。阴茎癌溃烂继发感染,有恶臭味。2．肾检查：望诊：注意肋脊角、腰部或上腹部有无隆起。触诊：平卧位，检查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同侧上腹部进行双手触诊。肾随呼吸上下移动。正常肾一般不能触及，有时右肾下极在深呼吸时刚能触及。疑有肾下垂时，应取立位或坐位检查。叩诊：有炎症时肾区叩击痛阳性。听诊：疑为肾动脉狭窄所致之高血压患者，应在上腹部两侧和腰部听诊，有无血管杂音。肾脏的触诊3.输尿管检查沿输尿管行径进行深部触诊，有无深压痛。4．膀胱检查叩诊是检查膀胱是否充盈的重要方法。由耻骨联合部位向上叩诊，充盈膀胱呈浊音区。除过度充盈外，一般不能扪及。需与腹内或盆腔内其他肿块鉴别。腹部直肠或腹部阴道双合诊，更有助于发现和鉴别肿块。应于膀胱排空后检查。5．男生殖系统检查(1)阴茎和尿道外口：望诊：有无包茎和包皮过长。注意阴茎头有无糜烂.肿块、溃疡。包皮过长时应翻开包皮进行检查。应同时注意阴茎有无偏斜或屈曲畸形，尿道口位置、是否红肿、有无分泌物等。注意阴毛分布。触诊：海绵体及尿道有无硬结或压痛。(2)阴囊内容物检查：取站立位望诊：阴囊皮肤有无红肿、增厚，阴囊是否增大。触诊：用双手检查睾丸、附睾及精索，注意大小、质地、形状及有无肿块。注意输精管粗细、有无结节。阴囊内睾丸缺如时，应仔细检查同侧腹股沟。对所有阴囊肿块均应作透照（光）试验。睾丸鞘膜积液时阳性。(3)前列腺和精囊检查：取侧卧位、胸膝位、平卧位或站立弯腰体位作直肠指检。注意大小，质地，有无结节，压痛，中间沟是否变浅或消失。正常前列腺栗子大小、中等硬度，有弹性，能触及中间沟，表面光滑。精囊一般不能触及。检查前应排空膀胱。前列腺按摩方法，自前列腺两侧向中间沟，自上而下纵向按摩二三次，再按摩中间沟一次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，收集前列腺液送检。急性前列腺炎时禁忌按摩。实验室检查1．尿液检查(1)尿液收集：尿常规检查以新鲜尿液为宜。男性包皮过长者，应翻开包皮后收集。女性宜留取中段尿，月经期间应避免收集尿液。尿培养以清洁中段尿为佳，女性亦可采用导尿标本。耻骨上膀胱穿刺留取标本最为准确。但很少用。24小时尿液标本根据项目要求收集。(2)尿三杯试验：以最初10—15ml尿为第一杯，以排尿最后10m1为第三杯，中间部分为第二杯。收集时尿流应连续不断。可初步判断镜下血尿和脓尿的来源和病变部位。第一杯尿液异常，提示病变在尿道或膀胱颈部。第二杯尿液异常，提示病变在后尿道、膀胱颈部或三角区。若三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或以上部位。(3)尿细菌学检查1)Gram染色尿沉渣涂片检查：可初步提供细菌种类，作为选用药物参考。2)尿结核菌检查：尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养。(orPCR)3)尿培养及菌落计数：清洁中段尿培养结果，若尿内菌落数超过105/ml，提示为尿路感染。由于病人往往有尿频，尿中细菌倍增时间减慢，因此对于有尿路症状的患者，致病菌菌落超过102/ml就有意义。(4)尿细胞学检查(urinarycytology)：取新鲜尿液检查。阳性结果提示可能有泌尿系移行细胞肿瘤。膀胱原位癌阳性率高。用以作为筛选手段或膀胱肿瘤术后随访手段。冲洗后收集尿液检查可提高阳性率。(5)膀胱肿瘤抗原(bladdertumorantigen，BTA)：通过定性或定量反应，测定尿中有无肿瘤相关抗原，阳性反应提示有上皮性肿瘤存在可能。有三种方法：①BTA：②BTAStat；③BTATrak。前两种属定性方法，通过颜色显示，BTAStat方法明显优于BTA方法。后一种是定量方法。前两种方法测定简单，但正确性在70％左右，可作为筛选或随访方法。2．肾功能检查(1)尿比重测定：是简单的肾功能测定方法，但不够精确，可靠。肾功能受损时，肾浓缩功能进行性减弱，尿比重固定或接近于1.010,提示肾浓缩功能严重受损。影响尿比重的因素较多，如尿中葡萄糖、蛋白及其他大分子物质均使尿比重增高。尿渗透压测定较尿比重精确。(2)血肌酐和血尿素氮测定：当正常肾组织不少于双侧肾总量的l/3时，血肌酐值仍保持正常水平。血尿素氮受分解代谢、饮食和消化道出血等多种因素影响，不如肌酐精确。(3)内生肌酐清除率：肌酐由肾小球滤过。内生肌酐清除率接近于用菊糖测定的肾小球滤过率。(4)肾小球滤过率和有效肾血流量测定：通过ECT检查测得，为分侧肾功能试验。3．前列腺液检查正常前列腺液呈淡乳白色，较稀薄。涂片镜检可见多量卵磷脂小体(+++)，白细胞数不超过10个/高倍视野。前列腺按摩前应作尿常规检查。若未获得前列腺液，可于按摩后收集10一15ml初段尿液送检，比较按摩前后白细胞数，为间接检查。4．精液检查手淫或性交体外排精收集标本。检查前5天应无性交或手淫。常规精液检查包括量、颜色、pH、稠度，精子状况及精浆生化测定。正常精液乳白色不透明，2—6ml，有相当粘度，于5—30分钟内液化，pH7—8。精子计数每ml不少于2000万，精子活动度超过60％，正常形态精子超过60％。精浆中果糖反映精囊功能，枸橼酸和酸性磷酸酶反映前列腺功能，肉毒碱反映附睾功能。对男性不育的判断有重要意义。5．前列腺特异性抗原(prostate-specificantigen，PS