脑血管病分级诊疗方案

脑血管病分级诊疗服务技术方案脑血管病是一组因脑血管病变引发的疾病，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，目前已成为我国居民第一位死亡原因和成人致残原因，给社会、患者及其家庭带来沉重负担。脑血管病是可以预防和控制的疾病。对脑血管病采取预防为主、早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发和危险因素综合管理，可明显降低脑血管病风险，改善患者的生存质量，降低疾病负担。本方案所称脑血管病包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、自发性脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅内静脉系统血栓形成。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的脑血管病患者。一、我国脑血管病的现状（一）患病率。现有流行病学统计，2012年我国居民脑血管病患病率约为844.5/10万人，据此推算我国现有脑血管病患者约1125万。（二）发病率。不完全统计，我国脑血管病发病率约为202/10万人，每年新发脑血管病患者约270万人。（三）死亡率。不完全统计，2010年我国脑血管病死亡率约为107.9-135.8/10万人，致残率约为2101.5伤残调整寿命年/10万人（伤残调整寿命年，Disability-AdjustedLifeYears,DALYs）。二、脑血管病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导患者合理就医和规范诊疗，加强院前急救转运、早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发和危险因素综合管理的分级诊疗，发挥中医药在脑血管病防治及康复方面的作用，降低脑血管病复发率、致残率及死亡率。（二）分级诊疗服务流程（如下图）。（三）分级诊疗服务模式。1.城市三级医院。主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。收治脑血管疾病急性期患者，下级医疗机构转诊患者，为患者提供相应诊疗服务，开展疾病早期康复，制定脑血管病二级预防方案。2.城市二级医院。主要接收三级医院转诊的脑血管病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。提供规范的二级预防，早期检查诊断，实施一般性诊断和治疗性干预，维持患者生命体征和基本监护，早期和持续康复治疗等。对超出自身诊疗服务能力的患者转诊至上级医疗机构。3.慢性病医疗机构。根据自身的功能定位和能力水平，主要为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供治疗、康复、护理服务。基层医疗卫生机构开展公众教育，普及脑血管病症状识别、正确呼救急救系统、知晓脑血管病危险因素等知识；开展脑血管病患者筛查和管理，高危人群管理；开展脑血管病二级预防，包括血压、血糖、血脂等监测，药物依从性、治疗效果和不良反应的监测。康复医院主要开展脑血管疾病患者康复治疗。护理院为脑血管病患者提供护理服务。（四）双向转诊标准。1.上转至二级及以上医院的标准。（1）社区初诊或在社区管理的脑血管病患者，突发以下疑似脑血管病急性症状，应当及时转诊：①一侧肢体无力或麻木，可伴有或不伴有面部麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力模糊或丧失；⑤眩晕伴呕吐；⑥既往少见的严重头痛、呕吐；⑦意识障碍或抽搐；⑧全面认知障碍，比如记忆力下降或丧失;⑨其他突然加重的情况。（2）社区管理的脑血管病患者，出现以下情况之一，应当转诊至上级医疗机构进一步治疗：①出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；②患者服用相关二级预防药物后仍出现血压、血糖、血脂等危险因素且难以控制，临床处理有困难；③患者服用相关二级预防药物后出现不能解释或难以处理的不良反应。（3）脑血管病患者如有以下情况之一，可以转诊：①患者有中医药治疗需求，基层医疗卫生机构不能提供者；②经中医药治疗24小时后症状、体征未改善或症状加重者。2.下转至慢性病医疗机构的标准。（1）下转至基层医疗卫生机构。患者诊断明确，治疗方案确定，病情稳定，不伴有需要继续治疗的并发症或合并症，需要进行长期二级预防管理。日常生活基本自理，存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可行社区或居家持续康复。（2）下转至康复医院、护理院。病情稳定的恢复期患者，存在较严重的功能障碍，需要持续住院康复、护理的患者。（3）经中医药治疗，病情稳定，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。三、脑血管病患者的筛查、诊断和评估（一）脑血管病筛查。1.定期筛查：建议成人定期监测血压、血糖、血脂等脑血管病危险因素。有心脑血管疾病和糖尿病家族史、体重指数为超重、高血压前期、糖耐量异常患者，可适当增加定期筛查的次数。完善卒中风险评估，对高于平均风险的人群，可适当增加定期筛查的次数。科学做好卒中一级预防。2.机会性筛查：在日常诊疗过程中或健康体检、单位医务室发现脑血管病危险人群。特别是因高血压、糖尿病、心血管病和周围血管病等其他血管疾病就诊的患者，应进行机会性筛查，以发现脑血管病的早期病变。3.重点人群筛查。（1）一般重点人群：包括无症状性脑动脉狭窄筛查、脑小血管病和血管性轻度认知障碍的筛查。推荐对≥55岁且合并心血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症和心血管病）的患者中进行颈动脉狭窄相关筛查，但不推荐对一般人群行无症状性颈动脉狭窄筛查。推荐对老年、高血压病、认知功能减低和步态异常等高危人群进行脑小血管病相关筛查。（2）特殊重点人群：非致残性高危缺血性脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作、轻型卒中和迅速缓解卒中）的筛查。非致残性高危缺血性脑血管事件属于急症，需立即转诊至有条件的二级及以上医院，及时完成病情评估，给予积极治疗。4.急性脑血管病初筛：急性脑血管病诊疗应在具备相应救治能力的二级及以上医院进行，疑似急性脑血管病初筛流程图如下。5.对于脑血管病高危人群进行中医体质辨识和初步辨证。（二）脑血管病急性期评估。1.病史采集。（1）病史：重点询问症状出现的时间，若患者于睡眠中起病，应以患者表现正常的最后时间作为起病时间。同时询问神经症状发生及进展特征。（2）既往史：了解有无高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、脑血管病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、睡眠呼吸暂停征等病史。（3）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），女性妊娠史，体力活动，用药史，身高和体重。（4）家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。2.体格检查。评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表。(2)美国国立卫生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS),是目前国际上最常用量表。(3)评价脑血管病患者意识程度的格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)。3.实验室检查。（1）常规检查项目：快速血糖、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌缺血标志物、血脂、糖化血红蛋白、餐后血糖、血同型半胱氨酸，氧饱和度等。（２）必要时检查：毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠试验、动脉血气、腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)、D二聚体、肿瘤标志物、免疫学检查、易栓症等。4.靶器官功能损害评估。根据患者病情选择以下检查项目。（1）脑病变与血管病变评估。①脑病变检查：平扫CT、多模式CT、标准MRI（T1WI,T2WI,FLAIR,DWI）、多模式MRI（灌注加权成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI））。②血管病变检查：包括颈动脉血管超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振脑血管造影（MRA，MRV）、CT血管造影（CTA，CTV）和数字减影血管造影（DSA）等。③侧支循环代偿及脑血流储备评估。（2）心脏功能评估。①心脏节律：12导联心电图、24小时动态心电图监测（HOLTER）或更长时相心电监测。②心脏结构：经胸超声心动图、经食道超声心动图、TCD发泡试验。③血压监测：常规血压监测和24小时血压动态监测。（3）外周血管评估。①肾脏血管：肾动脉超声或造影。②下肢血管：下肢血管超声。（4）其他。胸片或胸CT、脑电图（怀疑痫性发作时）。5.发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集。（三）脑血管病诊断。1.急性缺血性卒中(急性脑梗死)诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）症状或体征持续时间不限（影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（缺乏影像学责任病灶时）；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT／MRI排除脑出血。2.短暂性脑缺血发作诊断标准：（1）传统诊断标准：由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍，临床症状持续时间不超过24小时，不遗留神经功能障碍。（2）最新诊断标准：由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍，不伴有急性梗死。3.自发性脑内出血诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损症状，少数为全面神经功能缺损，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；（3）头颅CT或MRI显示出血灶；（4）排除非血管性脑部病因。4.蛛网膜下腔出血诊断标准：（1）突然出现，迅速达到最剧烈程度的持续性、电击样头痛；（2）可伴有下列一个或多个症状、体征：恶心、呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（包括脑神经麻痹）；（3）CT可见沿着脑沟、裂、池分布的出血征象，脑脊液检查呈均一血性。5.颅内静脉系统血栓形成：（1）临床表现：临床表现复杂多样，主要取决于血栓的性质、大小及部位等。可出现急性或反复发作的头痛、视物模糊、视盘水肿、眼球突出和活动受限、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，或不同程度的意识障碍或精神障碍，可伴或不伴发热。（2）检查检验：D-二聚体可升高，脑脊液可存在异常，易栓症筛查可异常；（3）影像学检查：①CT检查：平扫时可看到的束带征、高密度三角征；增强扫描可见到空三角征（Delta征）。间接征象包括脑室变小、脑白质低密度、静脉性脑梗死（包括出血性梗死和非出血性梗死）、条索状高密度影等。②MR平扫时可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害。③CTV、MRV、DSA直接显示静脉窦血栓累及的部位、范围和程度。（四）脑血管病的中医诊断。根据意识障碍的有无进行“中经络”、“中脏腑”的病类诊断。根据病程分为急性期、恢复期及后遗症期。依据国家中医药管理局医政司发布的《中风病（脑梗死）急性期诊疗方案》、《中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案》，《出血性中风（脑出血）中医诊疗方案》，辨析脑血管病基本病机、证候要素等，进行中医辨证、病证结合诊断。四、脑血管病急性期患者的治疗脑血管病急性期患者可直接至二级以上医疗机构就诊。（一）急性缺血性卒中。1.一般治疗。（1）尽早、尽可能收入卒中单元进行治疗。（2）密切监测患者生命体征，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压、血糖和体温调控；营养支持。2.特异性治疗。（1）再灌注治疗。①静脉溶栓治疗：根据适应证和禁忌证要求，患者发病4.5小时内，可给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)治疗；发病6小时内，可给予尿激酶静脉溶栓治疗。②血管内介入治疗：发病6小时内，急性前循环大血管闭塞性卒中患者，有取栓指征时应尽快实施。发病4.5小时内可在足量静脉溶栓基础上实施。（2）抗血小板药物治疗。无禁忌证的患者，应在发病后尽早给予抗血小板药物治疗。急性非心源性小卒中（NIHSS≤3分）患者发病24小时内，需给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，21天后改为阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。（3）中医辨证论治及中医特色疗法。参照国家中医药管理局医政司发布的《中风病（脑梗死）急性期诊疗方案》合理处方用药，并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法，适当配合物理治疗、康复训练等，确定个体化的综合治疗方案。（4）其他治疗：根据患者病情，给予抗凝、降纤、扩容、其他改善脑血循环药物、神经保护和中医中药