CRRT.指南

ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会2010年一、基本概念定义血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)装备装备血路水路电路原理-对流静水压原理-弥散PlasmafilterPlasmafilterAdsorbentAdsorbentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCVVHDF-SLEDCPF-PECHPCPFAHVHFUfUfUfUf+DDDDRVVRVVVRVVVVBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinQb=100ml/minQf=2-8ml/minQb=100-200ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minQf=2-4ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=100-200ml/minQf=2-8ml/minQd=50-200ml/minK=40-60L/24hDiffusion+Convection(Backfiltration)Qb=100-200ml/minQf=10-30ml/minQd=10-30ml/minK=20-50L/24hQb=100-200ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=200-300ml/minQf=50-100ml/minK=60-120L/24hPlasma二、处方元素血管通路建立动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉血管通路建立动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉推荐意见1重症患者RRT建立血管通路，首选股静脉置管。置换液的配置配置原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标作个体化调节缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方置换液的配置配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方置换液的配置配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。滤器的选择分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜特性通透性膜面积筛系数滤器的选择分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜特性通透性膜面积筛系数推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。管路的预冲与维护为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。管路的预冲与维护为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。置换液的输注方式NephronClinPract.2003;94(4):c94-98.AsaioJ.2006;52(4):416-422.前稀释后稀释置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异抗凝无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2.0、APTT60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略全身抗凝负荷剂量2000～5000IU，维持剂量500-2000IU/h负荷剂量25～30IU/kg，维持剂量5～10IU/（kg·h）每4～6h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略全身抗凝推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略局部抗凝以普通肝素1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略前列腺素也可抗凝，但不适用于血流动力学不稳定的患者。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略一般采用4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25～0.40mmol/L抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。三、治疗决策指征重症患者并发肾功能损害非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等概念演变CRRTcontinuousrenalreplacementtherapy↓CBPcontinuousbloodpurification↓MOSTmultipleorgansupporttherapy↓ELSSextracorporeallifesupportsystem时机、模式和剂量急性肾衰竭/急性肾损伤全身感染全身炎症反应综合征：重症急性胰腺炎、创伤心脏手术后重度血钠异常顽固性心力衰竭横纹肌溶解中毒急性肾衰竭/急性肾损伤治疗时机尿量肌酐尿素NephrolDialTransplant.2006;21(3):690-696.CritCareMed.2002;30(10):2205-2211.EurJCardiothoracSurg.2004;26(5):1027-1031.JCardSurg.2004;19(1):17-20.JCritCare.2009;24(1):129-140.IntensiveCareMed.1999;25(8):805-813.AmJKidneyDis.2008;52(2):272-284.急性肾衰竭/急性肾损伤治疗时机尿量肌酐尿素推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。急性肾衰竭/急性肾损伤模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。IntensiveCareMed.2007;33(5):773-780.RenFail.2003;25(5):855-862.AmJKidneyDis.2004;44(6):1000-1007.KidneyInt.2001;60(3):1154-1163.CanJAnaesth.2005;52(3):327-332.Lancet.2006;368(9533):379-385.IntensiveCareMed.2002;28(1):29-37.AmJKidneyDis.2002;40(5):875-885.CochraneDatabaseSystRev.2007;(3):CD003773.CritCareMed.2008;36(2):610-617.Nephrology(Carlton).2008;13(7):570-578.急性肾衰竭/急性肾损伤推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。急性肾衰竭/急性肾损伤治疗剂量CVVHCVVHDFIHDLancet.2000;356(9223):26-30.IntensiveCareMed.2001;27(6):978-986.KidneyInt.2006;70(7):1312-1317.NEnglJMed.2008;359(1):7-20.JAmSocNephrol.2008;19(6):1233-1238.急性肾衰竭/急性肾损伤推荐意见10重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。治疗剂量CVVHCVVHDFIHD全身感染治疗指征CritCare.2005;9(4):R294-302.IntensiveCareMed.2006;32(7):1097;authorreply1098.CritCareMed.2008;36(1):296-327.CurrentPaediatrics.2003;13(1):18-22.CritCareMed.2009;37(3):803-810.IntensiveCareMed.2006;32(5):713-722.Burns.2005;31(5):623-628.ASAIOJ.2004;50(1):102-109.CritCareMed.2000;28(11):3581-3587.CurrentOpinioninCriticalCare.2000;6(6):442-445.全身感染模式选择CVVHHVHFA0.6~2.0㎡Qb＞200ml/minQs＞50L/dHVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段。全身感染治疗剂量HVHF45~100ml/kg/h全身感染推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。治疗剂量HVHF45~100ml/kg/h重症急性胰腺炎早期时机与指征48h72h96h中华外科杂志.1999;37(3):141-143.WorldJGastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中华外科杂志.2006;44(17):1185-1188.重症急性胰腺炎早期时机与指征48h72h96h推荐意见