手足显微外科病例介绍

手足显微外科病例介绍何林华景德镇湘湖浮梁县正骨医院手足外科各位专家、各位同行，你们好！很荣幸有这个机会向各位学习宝贵经验，丰富临床知识。现在占用大家一点时间，向大家汇报一下近几年我科的部分典型病例，请多指教。一、骨折术前外观术前X光片术后X光片机器挤压伤，皮肤软组织、血管神经肌腱严重损伤，部分缺损，第2、4掌骨、示中环指骨折。骨折复位后予以克氏针固定，操作方便，简单有效。逐一修复血管神经肌腱。患者有糖尿病史20年，耕田机皮带绞伤，皮肤大面积撕脱，部分缺损，血管神经肌腱严重损伤，尺桡骨、拇指、第2、3、4、5掌骨骨折。尺桡骨钢板固定，掌、指骨克氏针固定。逐一修复血管神经肌腱，并运用中医中药修复创面。水泥块压伤，开放性伤口，拇趾、第2、3、4、5跖骨骨折。骨折复位后均用克氏针固定。位置满意。二、肌腱修复锐器切割伤，拇长伸肌腱双段断裂。一期修复肌腱，缝合筋膜，减轻粘连，闭合伤口，石膏外固定。急性疼痛期后即开始轻微被动功能锻炼，逐步加大强度，术后2月功能基本达到术前水平。三、断指再植•我国首例再植由陈中伟于1963年完成，现在断指再植术已成为手足显微外科的常见手术，成活率受各种因素影响，如断指条件、显微技术、术后护理、患者体质及配合程度等等。我院自2010-2013年各类再植共195例，成活182例，成活率约93%。断指再植要点：1、彻底清创，准确判断血管条件，降低感染及血管危象概率；2、动静脉平衡比例为1：2；3、末节再植可采用放血措施，以避免静脉危象；4、镇痛、保暖与抗炎、抗凝、解痉同等重要。下面介绍几例断指再植病例。术前外观术后外观机器挤压伤，右环指自甲中部平面离断，断面不齐，指体挫伤较重。动脉细小，静脉难以查找是末节断指再植的特点。该病例术后予以抗炎、抗凝、解痉、保暖、镇痛、禁烟、卧床等处理，前期予以放血，以免静脉危象。术前外观术后外观皮带绞伤，左环指旋转撕脱性离断，浅屈肌腱自起点撕脱，深屈肌腱自止点撕脱，血管神经扭转损伤严重。该病例将深屈肌腱近断端与浅屈肌腱远断端吻接，恢复了近中节的部分屈曲功能。术前外观术后外观钢绳绞伤，拇指撕脱性离断，仅部分屈肌腱腱束相连，断面污染严重，血管神经扭转损伤严重。术前外观术后外观2岁半小男孩，切草机切伤，左示指粉碎性骨折，关节面破坏，伴血管神经肌腱损伤，中指末节缺损，环小指近节离断。患者洪军朝，德兴人，在当地某工地干活时被水泥搅拌机搅伤致右手四个手指完全离断，患者同事从搅拌机水泥里找到两个断指，送往我院，数小时后患者妻子赶到工地，从搅拌机水泥里找到另外两个断指。该病例的难点在于：1、创面、指体污染严重；2、水泥搅拌机强大的旋转力量致使指体离断，损伤严重，搅拌机惯性旋转、水泥的腐蚀性浸泡对指体产生了二次损伤；3、送诊时间长，断指缺血时间长。这些都加大了再植的难度。我院成功为其实施四指离断断指再植术,术后配合中药治疗，控制感染，预防血栓，促进骨、神经、血管组织再生，取得了良好效果。术前外观术后外观2岁儿童，车轮碾压伤，左上臂离断，皮肤软组织血管神经肌腱损伤严重，部分缺损。因神经再生慢、肌肉废用性萎缩、功能难以恢复等等问题，上臂再植的意义颇受争议。四、皮瓣修复•皮瓣最早是用于面部的整形，尤其是鼻的再造。早在公元前6-7世纪印度医师妙闻即有运用额部带蒂皮瓣行鼻再造和耳垂修复的文献资料。我国有关皮瓣的最早报道是1973年杨东岳、顾玉东的下腹部皮瓣游离移植。现向大家介绍几例常见的皮瓣修复术。术前外观术中外观术后外观右环指末节自甲近端缺损，可供选择的术式有：“V-Y”推进皮瓣修复、指背筋膜皮瓣修复、指动脉逆行岛状皮瓣修复等等，该病例选择双侧“V-Y”推进皮瓣修复。该皮瓣为随意皮瓣。解剖要点：手指末节的皮下组织有较多的垂直纤维条索，连接皮肤和指骨骨摸。纤维条索间充满脂肪小块，其中有丰富的微小动静脉及毛细血管。操作要点：于创面两侧各设计一三角皮瓣，尖朝近端，切至纤维隔后边向创面牵拉边用眼科剪尖分离，覆盖创面后无张力缝合。优点：操作简便，成活率高，供区损伤小；缺点：皮瓣面积小，推进距离有限，因切断了指腹的部分神经纤维，感觉有时减退，“Y”形线状瘢痕时有过敏、刺痛感。术前外观术中外观术后外观左示指自甲根部缺损，可供选择的术式有：“V-Y”推进皮瓣修复、指背筋膜皮瓣修复、指动脉逆行岛状皮瓣修复等等，该病例选择以一侧指动脉指神经为蒂的“V”形岛状皮瓣修复。解剖要点：指体两侧各有一条指动脉指神经，两者伴行，该皮瓣由一侧指动脉直接供血。操作要点：以一侧指动脉指神经为轴作“V”形切口，仅保留该侧指动脉指神经及周围部分软组织，边向创面牵拉边向近端游离，覆盖创面后无张力缝合。优点：操作简便，成活率高，供区损伤小，因指神经完整，皮瓣感觉好；缺点：皮瓣面积小，推进距离有限，如甲床有残留部分病人可有“鹰甲”外观。术前外观术后外观左示指近中节指背皮肤软组织缺损，伸肌腱外露。选择第二掌背动脉皮瓣修复。解剖要点：第2、3、4掌背动脉均由掌深弓的近侧穿支和腕背动脉网发出的交通支吻合而成，于掌骨间隙行向远端，于指蹼近端约1.5cm处与指总动脉或指动脉相吻合，此吻合点为旋转点。操作要点：以第二掌背动脉为轴线（指蹼中点向手背的垂直线）切取逆行岛状皮瓣，皮瓣的切取平面在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间，血管蒂的分离平面在深筋膜与骨间背侧肌之间，蒂宽约0.5cm,皮瓣切取范围近端可达腕背横纹，远端可达指蹼游离缘，两侧可达轴线外2.5cm，旋转点为指蹼皮肤游离缘近端1.5cm。供区或直接缝合或植皮，视皮肤张力及皮瓣大小而定。术前外观术后外观胫骨骨折内固定术后皮肤感染坏死，胫前肌腱外露约2月，选择顺行隐神经营养血管皮瓣修复。操作要点：设计皮瓣大小，以隐神经、大隐静脉走行线为轴（内踝前方1cm至胫骨前嵴后方3.5cm的连线），将皮瓣远端及两侧切至深筋膜，暴露大隐静脉、隐神经及营养血管并确定其位于皮瓣内，切断结扎，切开蒂部皮肤，保留宽约2cm深筋膜形成蒂部，亦可保留适当宽度皮桥，以利于转移缝合，避免蒂部受压。覆盖创面间断缝合。供区一般可直接缝合。术前外观术后外观胫骨远端骨折内固定术后皮肤坏死，钢板外露，选择逆行隐神经营养血管皮瓣修复。解剖要点：隐神经营养血管与大隐静脉伴行，在小腿中上2/3行于小腿内侧正中，位于大隐静脉后方，在小腿下1/3斜向前方，位于大隐静脉前方。行程中接受2-7个胫后动脉的吻合支加入，最低吻合支在内踝上5cm,此为逆行皮瓣的最低旋转点。操作要点：因该创面较高，最低吻合支已破坏，术前须用多普勒探测创面近端存在吻合支。该例探得内踝上约12cm存有吻合支，此即为旋转点。手术方法同上例，供区游离植皮。术前外观术后外观足跟部皮肤感染坏死，选择逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复。解剖要点：腓肠神经由起自胫神经的腓肠内侧皮神经与起自腓总神经的腓肠外侧皮神经交通支汇合而成，旁有纵向血管丛及小隐静脉伴行，腓肠神经营养血管丛在走行中接受3-5个腓动脉肌间隔穿支的吻合支加入，最低吻合支约在外踝上5cm,此为逆行皮瓣的最低旋转点。操作要点：设计皮瓣大小，以腓肠神经、小隐静脉走行线为轴（腘窝中点至外踝与跟腱中点的连线），将皮瓣远端及两侧切至深筋膜，暴露小隐静脉、腓肠神经及营养血管并确定其位于皮瓣内，切断结扎，切开蒂部皮肤，保留宽约2cm深筋膜形成蒂部，亦可保留适当宽度皮桥，以利于转移缝合，避免蒂部受压。覆盖创面间断缝合。供区一般可直接缝合。患者右足被水泥搅拌机搅伤，皮肤软组织、血管神经肌腱挫伤污染极重，内踝开放性骨折，多个关节脱位、关节面破坏，足背皮肤软组织缺损明显。术后X线片•清创，骨折脱位复位内固定，修复残留肌腱、韧带，吻合神经，移植血管恢复血供，一期手术完成，创面予以中药油膏外敷，控制感染，生肌长肉。术后6周外观术后六周外观•术后6周肉芽生长良好，血运良好。为了缩短疗程，行股前外侧皮瓣游离移植修复创面。术后9个月功能视频患者为一聋哑人，右足被水泥搅拌机搅伤，趾端无血供，皮肤软组织、血管神经肌腱挫伤污染极重，水泥、砂粒深入关节腔，多个关节脱位、关节面破坏，足背皮肤软组织缺损明显。考虑到感染、坏死、多次手术等风险，当地医院建议截肢，后在亲戚介绍下来我院就诊。我院予以清创，复位骨折、关节并作内固定，修复残留肌腱、韧带，吻合神经，移植血管恢复血供。术后予以中药内服外敷，控制感染，改善软组织血运，促进筋骨愈合。术后未出现感染及明显组织坏死，6周后足背被新鲜肉芽覆盖。考虑到中药修复创面时间较长，患者儿子要求行皮瓣移植修复创面，缩短恢复时间。二期选择游离股前外侧皮瓣移植修复。解剖要点：旋股外侧动脉发自股深动脉或股动脉，分为升支、横支和降支。其中降支最粗大，行程最长，为股前外侧皮瓣的血管蒂。降支在股直肌与股外侧肌之间行向外下方，其体表投影为：由髂前上棘与髌骨外上缘连线（髂髌线）中点与腹股沟韧带中点作一连线，该连线的下2/3段即为降支的体表投影。降支在肌间隙中可作为皮瓣血管蒂的长度为8-12cm，在发出每一个股外侧肌皮动脉穿支上方约10cm处管径较大，是血管截断和吻合的常用部位。操作要点：多普勒探测旋股外侧动脉降支的第一肌皮动脉浅出点，该点多位于髂髌线中点附近。设计皮瓣时使该点位于皮瓣的上、内1/3。沿皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露股外侧肌与股直肌之间隙，找到旋股外侧动脉降支，追踪第一肌皮动脉穿支，切开皮瓣外缘，根据创面需要向上下游离降支主干及远端分支，切断血管蒂远端仅留降支近端相连，确保皮瓣血供充分后尽量于近端切断降支。将皮瓣移植于受区，吻合动静脉。供区或直接缝合或植皮。该病例中，降支及伴行静脉与胫前动脉及其伴行静相吻合。•五、矫形术前外观术后外观左拇指近节多指畸形。近节型拇指多指畸形可分为1、漂浮型（根部为一细软的皮蒂）；2、枝芽型（自骨干发出）；3、关节型（与主拇指或掌骨共关节）。该拇指为关节型多指畸形。手术要点：切除畸形指，修复关节囊、韧带，将拇短展肌止点移至主拇指近节指骨基底桡侧，必要时克氏针固定掌指关节。术前外观和X光片术后外观双拇指末节多指畸形。拇指末节多指畸形分为完全分裂型和不全分裂型，该病例左拇指畸形为完全分裂型，右拇指畸形为不全分裂型。治疗原则：形成一个独立的指腹与指甲，保留指纹的完整性，恢复骨、关节囊结构的完整。个人体会•1、手部关节众多，容易出现关节僵硬、韧带挛缩等并发症，良好的复位、牢固的内固定为患者的早期功能锻炼提供了良好的条件，降低了后遗症。•2、肌腱粘连为肌腱修复术的必然并发症，屈肌腱周围组织丰富，粘连更为严重，早期合理的被动功能锻炼有助于减轻粘连，提高疗效。•3、撕脱性离断及儿童离断再植后易出现血管危象。近、中节指体再植难度较小，但因屈伸肌腱断裂，肌腱粘连，功能较差；末节指体再植难度较大，但因不存在肌腱粘连问题，功能较好。•4、在皮瓣的选用上我们遵循“先简后繁，先近后远，先带蒂后游离”的原则，尽量做到供区损伤小、操作简单、成活率高。我的汇报完毕，谢谢大家！