国内外MRSA院内感染指南解读

国内外MRSA院内感染指南解读指南制定机构纵览•英国–抗菌化疗学会（BritishSocietyforAntimicrobialChemotherapy）–医院感染学会（HospitalInfectionSociety）–感染控制护士协会（InfectionControNursesAssociation）•爱尔兰–皇家医师学院（rcpi）医疗保健相关感染临床咨询组•欧洲–肾脏最佳实践（EMBP，EuropeanRenalBestPractice，欧洲肾脏学会及欧洲透析与移植学会指导机构）•美国–感染病学会（IDSA,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica）–胸科学会(ATS,AmericanThoracicSociety)•中国–中华医学会–中国医师协会•台湾–感染协会–胸腔暨重症加护医学会•亚洲–HAP工作组MRSA综合指南解读Part14UKMRSA指南制定经历四次修订聚焦MRSA感染的预防和控制聚焦：1）MRSA预防控制2）MRSA治疗3）MRSA实验室诊断及敏感性检测1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608指南主要内容•常见MRSA感染的治疗–皮肤和软组织感染–尿路感染–骨和关节感染–菌血症–呼吸道感染–眼部感染•携带部位MRSA的清除•手术部位MRSA感染的预防1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608英国MRSA抗生素耐药性的流行状况•MRSA是老年患者的一个重要问题（82%在60岁以上的老年人中）•92%和72%的MRSA分别对氟喹诺酮类和大环内酯类耐药（BSAC菌血症调查中，该数据分别为77.5%和67.5%）•多数菌株对四环素、夫西地酸、利福平和庆大霉素敏感•12%的受试菌株对莫匹罗星耐药•约50%的治疗方案包含了糖肽类药物，包括单用及与其他药物联合应用。当今英国菌株的敏感性数据支持这种用法•EMRSA-15和EMRSA-16是当前英国的流行菌株1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608关于糖肽类使用的建议糖肽类治疗可用于下列情形:•新生儿血管内导管感染；•烧伤患者所在病区有MRSA高度流行者；•严重导管相关败血症，导管不可能取出，且患者的血流动力学不稳定；•人工瓣膜心内膜炎；•尚不能确诊的异物或外科术后脑膜炎。1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608MRSA感染治疗建议（一）皮肤和软组织感染•英国可以更广泛使用四环素类治疗成人感染，除非感染很严重患者有菌血症或心内膜炎感染高风险；[IB]•对于菌血症高风险情况应该考虑使用糖肽类或利奈唑胺；[IA]•对于单一抗生素治疗失败的感染，可考虑联用利福平和梭链孢酸、或糖肽类和梭链孢酸、或糖肽类和利福平，但仅限于体外药敏试验这些药物仍有活性的情况。必需对这些联合用药进行正式的临床试验；[II]•氯林可霉素/氯洁霉素可以考虑用于治疗红霉素敏感MRSA菌株，因为氯林可霉素/氯洁霉素耐药株的出现需要两次变异且该药生物利用率较好；[IB]•静脉点滴糖肽类或利奈唑胺用于严重静脉点滴点感染患者，以及正在使用其它口服抗生素的轻微感染患者。[IB]尿路感染•四环素类为治疗敏感MRSA株尿路感染的首选药物，甲氧苄氨嘧啶或呋喃妥英亦可选用。[II]1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608MRSA感染治疗建议（二）骨和关节感染•糖肽类应用于非肠道治疗，尤其是多药耐受MRSA菌株，应考虑与利福平或梭链孢酸联用；[IB]•单一药物治疗失败应联用体外药敏试验有效的两种抗生素治疗，可以联用的药物包括利福平、氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶或梭链孢酸。菌株对之均敏感的两种抗生素可以考虑为联合用药的首选方案。[II]•氯林可霉素/氯洁霉素可以考虑用于治疗红霉素敏感变异株，口服用药。[IB]菌血症•对不复杂的菌血症患者，用糖肽类或利奈唑胺治疗，最少疗程为14天。如果患者患有心内膜炎或具有罹患心内膜炎的高风险，需要进行更长疗程治疗，同时很有必要对患者做超声心动仪评价。[IA]呼吸道感染•对支气管扩张感染患者应根据体外药敏试验使用非糖肽类抗生素，用药方案同蜂窝织炎患者；[II]•应特别注意提高下呼吸道感染与克隆化鉴别诊断的准确性；•糖肽类或利奈唑胺治疗病原菌为MRSA的肺炎感染患者。[IA]眼部感染•庆大霉素或氯霉素可用于眼浅部感染。[IB]1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608MRSA感染治疗建议（三）携带菌清除•有必要进行一项双盲安慰剂控制的大样本研究以证实莫匹罗星是否仍然对低莫匹罗星耐药株的患者或医护人员携带菌具有清除作用。因应皮肤破溃情况，该研究应该在多个中心同时开展；•莫匹罗星仅能与系统性抗生素联合用于治疗鼻外部的带菌或感染患者。[II]外科病区预防•需要手术并有MRSA克隆化或感染史的患者，其病史未载感染已根除，需要单独使用糖肽类预防或与其它敏感抗生素联用以防发生其它潜在病原菌感染。如果患者MRSA携带菌有高度复发风险或患者来自MRSA高流行病区，也可考虑使用糖肽类药物；[II]•氨基糖甙类用于预防葡萄球菌感染以防MRSA克隆化出现，其效果还需在患者中再行评估。1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–6082011IDSA成人及儿童MRSA治疗指南•IDSA首个MRSA感染治疗指南•指南主要内容：临床常见成人及儿童MRSA感染治疗建议•皮肤和软组织感染（SSTI）、复发性SSTI•MRSA菌血症与心内膜炎•MRSA肺炎•MRSA骨关节感染•MRSA中枢神经系统（CNS）感染•MRSA新生儿感染联合治疗或辅助治疗的作用万古霉素相关建议•剂量和监测•药敏试验的局限性•万古霉素治疗失败后的替代治疗方案•由万古霉素低敏感性MRSA菌株引起感染的替代治疗2.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.2011中国MRSA感染治疗策略专家共识•共识制定主要依据：–2011IDSAMRSA指南–中国流行病学及临床经验•共识主要内容MRSA、CA-MRSA和万古霉素不敏感金葡菌的实验室检测各类MRSA感染的治疗•SSTIs•复发性MRSASSTI•血流感染与感染性心内膜炎•肺炎•MRSA骨关节感染•中枢神经系统感染•尿路感染•新生儿MRSA感染•持续性MRSA菌血症和万古霉素治疗失败病例的处理万古霉素的合理应用MRSA带菌者的处理3.中国感染与化疗杂志２０１１年１１月２０日第１１卷第６期2011中国MRSA共识针对性建议•根据中国MRSA耐药情况及现有药物提出针对性建议3.中国感染与化疗杂志２０１１年１１月２０日第１１卷第６期2013爱尔兰MRSA预防和控制指南•此为第二版，第一版发表于2005年•主要内容4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2成人主要MRSA感染治疗推荐（一）4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2成人主要MRSA感染治疗推荐（二）4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2成人主要MRSA感染治疗推荐（三）4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2成人主要MRSA感染治疗推荐（四）4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2成人主要MRSA感染治疗推荐（五）4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2成人主要MRSA感染治疗推荐（六）4.CollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2指南推荐替考拉宁与万古霉素同样有效4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2指南推荐替考拉宁替代万古霉素治疗肾损伤患者4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2指南关于三种常用抗MRSA感染药物的注意事项利奈唑胺万古霉素替考拉宁1血小板减少症限制了其长期应用，另外还有贫血和中性粒细胞减少症，周边视神经病变和乳酸酸中毒等不良反应；2虽然其引起的骨髓抑制一般来说是可逆的，但是周边视神经病变却是不可逆或者局部可逆的；3在儿童中最常见的不良反应包括腹泻、