4.多学科会诊(MDT)病例分享1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例

多学科会诊（MDT）病例分享----1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例浙江大学医学院附属第一医院抗感染MDT团队抗感染MDT成员1.病例介绍病史患者约1月前出现右上腹不适，伴皮肤巩膜发黄，腹部CT示“胆囊增大并密度增高，胆总管及肝内胆管局部扩张，胆石症考虑。”2015.1.14于外院行“胰十二指肠切除术”，术中病理报告“十二指肠乳头组织腺癌”。基本信息：   患者，性别：男性   年龄：75岁   体重：56kg病史术后8小时患者出现发热、气急、休克、少尿因呼吸衰竭气管插管后转入ICU治疗入ICU后予机械通气、大量液体复苏、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺维持血压，无尿、肌酐375umol/L，行CRRT考虑腹腔感染选择哌拉西林/他唑巴坦3.375gq8h哌拉西林/他唑巴坦3.375gq8h用于本病例是否合适？微信互动A合适B不合适病史腹腔引流液及痰培养示大肠埃希菌（ESBL+），治疗4天无改善，2015.1.19日家属要求转我院治疗入院情况入院情况T:38.0℃P:108次/分R:18次/分BP:117/55mmHg（去甲肾上腺素微泵维持）正压通气，氧合指数150mmHg皮肤巩膜中度黄染，腹胀，手术切口未见红肿，肠鸣音未闻及。躯干和双下肢重度凹陷性水肿APACHEII评分32，死亡率预测85%入院第2日-检验指标PCT:25.5ng/mlCRP：235.1mg/L血常规：WBC12.9*109/L，N%93.1%，PLT71*109/LHb9.0g/dL肝功能：Alb23.7g/L，ALT59U/L，AST72U/L，TB154μmol/L，DB124μmol/L；肾功能：无尿，Cr296μmol/L，CRRT治疗BNP：9000pg/mL入院第2日-CT检查结果腹部CT检查：  •1、whipple术后改变，腹盆腔大量积液，•2、左侧腹股沟区结节灶，考虑局部静脉瘤样扩张可能•3、胸腹壁皮下水肿肺部CT(入院第2日）入科诊断•1.胆管癌　Whipple术后•2.腹腔感染(吻合口瘘？）•3.感染性休克？心力衰竭（高容量）？•4.急性肾功能衰竭•5.急性肝功能不全•6.肺炎　呼吸衰竭入科治疗抗感染治疗–亚胺培南/西司他丁针0.5gq6h–利奈唑胺针0.6gq12h其他药物治疗：护胃、化痰、退黄、降酶、营养支持等机械通气，控制通气CRRT肾脏替代治疗  入科后处理B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，引流量少，淡血性，略浑，查淀粉酶正常范围内；48小时CRRT液体净负10000ml，血压稳定，去甲肾上腺素逐步减量，机械通气下氧合指数上升至300mmHg。组织第一次MDTMDT目的：•患者前期抗感染方案失败的原因?•目前抗感染的策略？ICU意见患者存在严重高容量水肿——高CVP导致组织静脉回流障碍，心、肝、肾、胃肠道功能均受累，同时是否影响抗生素有效浓度？患者术后发生腹腔感染，目前引流液性状和淀粉酶均不支持吻合口瘘，但不能排除发生后期愈合不良。感染专家意见MODS，腹腔感染、医院获得性肺炎前期抗感染失败的可能原因抗菌药物选择不恰当产ESBLs大肠埃希菌、厌氧菌、肠球菌药物不符合PK/PD原则引流不畅其他感染部位：导管？尿路？产ESBLs的肠杆菌科细菌脓毒血症21天病死率Antimicrob Agents Chemother. 2007, 51: 1987 –94碳青霉烯β-内/其抑制剂合剂氨基糖苷氟喹诺酮发病时充分治疗 纠正治疗5.522.227.844.41852感染专家意见加强腹腔引流，反复培养进一步寻找病原菌证据；注意留置管病原体：大肠埃希菌（ESBL+）明确，厌氧菌感染混合可能性大，肠球菌需要关注建议亚胺培南覆盖肠杆菌科及厌氧菌，根据耐药监测结果选择敏感药物覆盖肠球菌微生物专家意见引流液培养结果还需结合标本留取过程、临床症状、涂片综合判读。新置导管或更换导管同时留取后段引流液送检。患者B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，大肠埃希菌应是腹腔感染的病原菌屎肠球菌（335株）肠球菌中如果氨苄西林耐药，推断哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类耐药腹水引流液分离菌分布2014年浙大一院数据临床药师意见（失败原因）1.Crit Care. 2011;15(3):R137血药浓度：受CRRT、水肿稀释、组织分布等影响PK/PD指标：T＞4MIC%大于50%微生物结果：E.coli，MIC=4mg/L，4MIC=16mg/LPK/PD达标评价：CRRT：4.5gq6hT＞4MIC%=100%1CRRT：3.375gq8hT＞4MIC%=75%1水肿稀释：25Lvd/(10L补液+25Lvd)=71%T＞4MIC%=53%腹腔浓度：约50%患者初始给药剂量不足重症感染抗菌药物剂量不足的危害远大于剂量过量TT＞＞44MIC%=26.5%MIC%=26.5%临床药师意见（亚胺培南剂量）CRRT清除：小分子（299.34），水溶性（Vd23.87L）肾排泄，易清除PK/PD指标：T＞4MIC%大于40%微生物结果：E.coli，MIC=1mg/L，4MIC=4mg/LPK/PD达标：0.5q8hT＞4MIC%39.85%0.5q6hT＞4MIC%68.74%剂量建议：腹腔浓度77-150%，0.5q6h用药监护：中枢不良反应 于斌等，中华危重病急救医学， 2015 ，5，27 （5） 临床药师意见(药物选择）腹腔浓度：利奈唑胺（61%）万古霉素（20%）肾损伤：利奈唑胺万古霉素(RR = 0.41,95%CI = 0.27-0.64,p  0.0001)腹腔感染、急性肾功能损伤，优先利奈唑胺    Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 ;32(9):1121‐81.临床药师意见（利奈唑胺剂量）CRRT影响：清除增加约10%PK/PD指标之一：   TMIC%覆盖整个给药间隔PK/PD达标评价： 我院屎肠球菌MIC90  2mg/L   谷浓度1.9mg/L TMIC%=93%，覆盖大部分给药间隔，腹腔浓度（61%）剂量建议：0.6 q12h用药监护：血小板减少症ClinPharmacokinet.2003;42(15):1411-23Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 172–179MDT总意见1.原抗感染方案失败的原因：    早期未充分、充足的抗感染治疗，哌拉西林/他唑巴坦选择不合理，剂量不足，未覆盖屎肠球菌2.进一步方案：继续使用亚胺培南/西司他丁，利奈唑胺第一次MDT后，感染指标下降28.5320.9111.856.334.233.563.340510152025301月19日1月20日1月21日1月22日1月23日1月24日1月25日1月26日1月27日PCT（ng/ml)第一次MDT后，感染指标下降•考虑利奈唑胺所致•改为万古霉素针0.5gq12h（负荷剂量1g）•稳态后查谷浓度16.5μg/ml复查肺部CT   入院第7天（术后13天）发生吻合口瘘伴腹腔内出血外科会诊：考虑患者多脏器功能衰竭，迟发的吻合口瘘是组织愈合不良导致，无法手术修补；再行B超引导下穿刺置管引流，输血、血浆等对症治疗。外科会诊：考虑患者多脏器功能衰竭，迟发的吻合口瘘是组织愈合不良导致，无法手术修补；再行B超引导下穿刺置管引流，输血、血浆等对症治疗。吻合口瘘发生后痰培养：鲍曼复合醋酸钙不动杆菌腹腔引流液多次培养：肺炎克雷伯菌组织第二次MDTMDT目的：•抗感染治疗方案如何调整？感染专家意见前期肺炎治疗有效肺部影像学吸收炎症指标一度下降氧合功能改善、稳定呼吸道大肠埃希菌清除痰培养鲍曼不动杆菌考虑定植可能大感染专家意见诊断：腹腔感染，肠瘘病原菌判断：亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌明确为腹腔感染致病菌抗菌药物选择：停亚胺培南，选择相对敏感的替加环素，请微生物室明确替加环素MIC值，必要时加量或联合治疗；替加环素能较好覆盖革兰阳性菌及厌氧菌，建议停用万古霉素有念珠菌高危因素，建议覆盖念珠菌属定植临床情况≥3不同的解剖学位置+3无症状-13不同的解剖学位置+2败血症+1一个重要部位(尿道)+1严重的败血症+4无定植0感染性休克+6宿主因素拔除导管后症状改善-1入住ICU时间≥15天+1高危:12分:个体化治疗7-15天0中危:8-12分:个体化决定是否治疗7天-1低危:8分:无需治疗APACHEII评分15+1胃肠外营养+1广谱抗生素使用7天+1腹部外科大手术或胰腺炎+1血液透析/持续性血液滤过透析+1多种器械支持治疗+1前15天内类固醇500mg+1Crit Care Med 2006; 34:730–737念珠菌高危因素评分12分，肠瘘短期无法修复，建议卡泊芬净覆盖念珠菌。微生物室专家意见引流液培养碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，更换导管后留样，同时涂片也可见大量脓细胞以及相似的阴性杆菌，考虑感染病原菌MDR细菌感染需要细菌室提供准确的MIC   TGC  MIC 1μg/ml治疗前替加环素MIC可预测临床疗效Clinical Infectious Diseases 2008; 46:567–70Pretherapy minimum inhibitory concentration values for tigecycline predicted clinical success.临床药师意见（替加环素）循证医学：MIC≥1TGC增加剂量或联合用药临床需求：结合感染状况、肝肾功能、体重等因素个体化给药本例患者：肾功能衰竭CRRT:超滤率15-17%，无需调整中度肝功能不全：剂量减少25%平均AUC（50mg稳态）：中国患者西方患者（10.36vs4.7）PK/PD指标：AUC/MIC（AUIC)＞12.950mg给药，该患者AUIC推测=(10.36/0.75)/1=13.81剂量建议：首剂：100mg   维持剂量：50mg q12hRubino CM,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Jan;56(1):130‐6临床药师意见（替加环素）临床药师意见（卡泊芬净）腹腔念珠菌感染首选棘白菌素类肾功能衰竭CRRT：无需调整（超滤液未检测到药物）中度肝功能不全：剂量减少50%剂量建议：       首剂：70mg  维持剂量：35mg/d1.Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(8):4053‐72.药品说明书MDT总意见替加环素：首剂：100mg维持剂量：50mgq12h卡泊芬净：首剂：70mg维持剂量：35mg/d     由于吻合口瘘持续存在，第二次MDT后，感染指标未明显改善MDTMDT入院第15天（患者转归）•2015年2月5日，患者吻合口瘘并发腹腔感染无法控制，并出现腹腔内和消化道出血，循环不稳定及血色素下降明显家属放弃进一步抢救治疗。MDT病例总结•1.在当地治疗失败的原因首先考虑哌拉西林/他唑巴坦相对剂量不足•2.抗休克后没有及时消除严重的水肿导致心、肝、肾和胃肠道功能衰竭一定程度上注定了迟发的吻合口瘘•3.选用亚胺培南、利奈唑胺后，感染一度控制，各器官功能明显改善，如果在昀初感染发生时就这样选择，结局是否会不同？文献NEJM 372;21 May 21, 2015切口感染率、腹腔内感染复发率和死亡率作为终点指标两组间无差异（P=0.92）切口感染率、腹腔内感染复发率和死亡率作为终点指标两组间无差异（P=0.92）案例小结•1.选对抗菌药物：时机、种类、剂量•2.临床医生、临床微生物专家、临床药师的多学科合作可以大大降低不合理用药的风险，提高危重病人救治成功率。ThankYou