冠心病病人非心脏手术的麻醉-赵涛

冠心病病人非心脏手术的麻醉兰州军区乌鲁木齐总医院麻醉科赵涛心脏的血液供应一、解剖特点右冠状动脉血液供应：供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/3的血运；也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液右冠状动脉阻塞时可引起：病窦综合征房性心律失常Ⅲ房室传导阻滞左室后壁、室间隔后3-4部及右心室的心梗。左冠状动脉前降支：供应左室前壁、右束支、左前半束及室间隔前2/3的血运；回旋支：供应左室侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。左冠状动脉阻塞时可引起：室性心律失常前降支阻塞：左室前部的中下部，室间隔的前2-3部，心尖及部分侧壁心梗（前壁或前间壁）；回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后壁并存的心梗）。一、解剖特点二、冠脉循环的生理特点心肌的耗氧量高侧支循环差心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流三、冠心病的病理特点冠脉狭窄程度和心肌缺血程度影像学功能测试斑块稳定程度IVUSJCardiothoracVascAnesth2003;17:90-100;Atherosclerosis2002;164:355-9;Circulation2003;108:2987-92三、冠心病的病理特点AdaptedwithpermissionfromFalkE,etal.Circulation.1998;92:657-671.SlidereproducedwithpermissionfromCannonCP.Atherothrombosisslidecompendium.Availableat:冠脉血栓栓塞：血栓在粥样硬化斑块的上方形成冠心病人术前评估指南三种情况结合进行综合评估1.病情的严重程度（ClinicalPredictors）2.病人的体能储备（FunctionalCapacity）3.外科手术的危险程度（Surgicalprocedure）手术风险分层低危手术1%中危手术1-5%高危手术5%乳腺口腔眼科体表门诊内镜腹部手术颈动脉内膜剥脱胸腔手术头颈部手术神经外科/骨科大手术（髋关节和脊柱手术）前列腺手术急诊手术主动脉和大血管手术外周血管手术手术时间长或者出入量大各种日常活动的体能需求（体能评估）体能能否完成如下活动？体能能否完成如下活动？1MET*生活能否自理？4METs能上一层楼或登上小山坡？吃饭、穿衣、或者自己去卫生间？以6.4公里/小时速度在平地行走？能在室内活动？短距离跑步？以3.2-4.8公里/小时速度，平地行走1-2个街区？完成重度家务劳动，如擦洗地板、抬起或移动重家具？4METs完成轻度家务劳动，如擦灰、洗碗碟？参加中等度体育活动，如打高尔夫、打保龄球、双打网球、投掷棒球或足球？大于10METs参加剧烈体育活动，如游泳、单打网球、足球、篮球、或滑雪？MET：metabolicequivalent,代谢当量病情严重程度1存在较大临床风险的活动性心脏疾病不稳定型冠状动脉综合征失代偿性心力衰竭严重心律失常严重心脏瓣膜病2修订心脏风险指数中的临床危险因素缺血性心脏病史代偿性或既往心力衰竭史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全3次要预测因素高龄（70岁）ECG异常非窦性心律难以控制的高血压ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery.高危手术Scr2mg/dL充血性心力衰竭术前应用胰岛素治疗糖尿病缺血性心脏病6个独立的危险因素Lee修订的心脏风险指数脑血管疾病LeeTH,etal.Derivationandprospectivevalidationofasimpleindexforpredictionofcardiacriskofmajornoncardiacsurgery.Circulation1999;100:1043–9.心脏评估后的三种结局取消手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险可以手术低危急诊麻醉前用药目标入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状麻醉前用药适量的镇静或安定药参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主术前心率偏快者，加大β—阻滞药药量心绞痛多在凌晨发作的不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药血压偏高者，增加钙通道阻滞药的用量β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭（心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人）加强监测诱导力求平顺保证满意的通气维护心血管功能相对稳定维持接近正常的血容量选择适当的麻醉药物与麻醉方法调控围术期氧供氧需的相关因素术中麻醉处理原则麻醉药物麻醉药物与麻醉方法的选择维持心肌氧的供耗平衡1.避免心率增快和血压下降2.可扩张冠状动脉3.无冠脉窃血作用麻醉药物麻醉药物与麻醉方法的选择许多麻醉药可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。苯二氮卓类可扩张外周血管作用而导致显著低血压。阿曲库铵可引起单位时间内剂量相关性的组胺释放，导致低血压与心动过速。潘库溴铵可引起心动过速，从而可能诱发CAD病人心肌缺血。维库溴铵、罗库溴铵等影响较小，可以优先选用。麻醉方法麻醉药物与麻醉方法的选择一般来说，对于手术范围小、精神不易紧张的病人，可采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉，而对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身麻醉更为安全。必须指出，麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要。全身心投入麻醉管理！麻醉方法：全麻区域麻醉麻醉药物与麻醉方法的选择一般是选用效能较弱的静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失，强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛，肌松药产生肌肉松弛，必要时辅以吸入麻醉药（七氟烷）。应根据手术进程适时调整麻醉深度。对于不能耐受麻醉加深的病人，应在手术区局部辅以神经阻滞。麻醉方法：全麻区域麻醉麻醉药物与麻醉方法的选择只要能防止病人心动过速与血压波动，即可应用区域麻醉。持续区域麻醉技术－硬膜外隙阻滞或蛛网膜下腔麻醉，适用于下肢手术；而腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉可能最大地发挥两种麻醉的优点。麻醉方法：全麻区域麻醉麻醉药物与麻醉方法的选择TEA抗心肌缺血机制1.降低心肌做功,减少心肌耗氧2.扩张冠状动脉,改善心肌血流分布3.抑制应激反应，阻断疼痛“缺血-疼痛-缺血”的恶性循环4.TEA扩张狭窄冠脉，防止血液淤滞血栓形成冠心病病人循环管理原则维持心肌氧供需平衡避免加重心肌缺血心肌氧供/耗的影响因素心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加维持心肌氧的供需平衡应力求做到血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值的20％MAP－PCWP＞55mmHgMAP和心率的比值＞1维持收缩压在90mmHg以上尤其应避免在心率增快的同时血压下降围术期心肌缺血的监测以5导联线的监测较好V5监测对心肌缺血检出的成功率可达75％Ⅱ导联＋CS5〖即将LA的电极移植于V5的位置〗可全部监测到左心缺血时ST段的变化5个导联线，Ⅱ＋CS5＋V4R（胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处）可100％监测到左右心缺血时的ST段改变心肌缺血的诊断标准“J”点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准“ST段自动分析监测系统”可追踪ST段的变化趋势，ST段抬高或降低均加在一起，绘制出ST段位移变化图，位移越多表明缺血越重最可靠的缺血诱因：低血压（收缩压=90mmHg或MAP=65mmHg），冠脉灌注压=50mmHg。心肌缺血诊断标准T波、ST段的变化J点后0.06sST段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后0.08sST段弓背向上压低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。心肌缺血的心电图其它表现有T波倒置，QT间期延长，QRS波增宽，新出现的心律失常或传导异常。Swan-Ganz导管监测心肌缺血Weiner：PCWP的升高先于心电图的变化和心绞痛的发作Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的变化Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，心内膜下缺血TEE监测心肌缺血心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌运动减弱（hypokinesia），5～20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动（akinesia），60min后心肌出现不可逆性坏死，TEE可见反向运动（dyskinesia）预防心肌缺血治疗高血压，减轻心脏作功。消除不良血流动力学效应，如纠正心律失常，避免血压过低。纠正贫血，增加吸入氧浓度提高供氧量主张输血使HCT28％-30％。适当减慢心率，保持一定的心舒间期。心动过速使麻醉期间引起心肌缺血和心梗的主要原因，应努力避免发生。预防心肌缺血恰当的人工通气。正确选用全麻复合硬膜外可抑制心动过速，对心肌缺血有很好的防治作。输血输液适当，保持适当的前负荷，注意纠正酸碱平衡电解质紊乱。主张联合用药全麻药的联合全麻药和血管活性药物的联合。充分的术前准备极化液的应用。预防心肌缺血β阻断剂显著降低心脏病人非心脏手术心脏事件的发生，并有良好的远期效果。加强监测!保暖有研究体温过低可增加严重心脏事件的危险性中心T＞35.5°。术后疼痛，寒战，低血容量极为常见，严重影响心肌氧供需平衡需对症对因及时处理。心肌缺血的治疗心肌缺血的预防重于治疗心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滞药硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预防作用，也无预防冠脉痉挛或动脉桥痉挛的作用动脉压超过基础压20％PCWP＞16mmHgPCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改变大于1mm区域性室壁运动异常急性左或右室功能失常冠状动脉痉挛硝酸甘油治疗的指征艾丝洛尔（Esmolol）在心功能中度减弱时也安全有效美托洛尔（Metprolol）消除半衰期为3.7h，须注意蓄积作用β阻滞药对：高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏β阻滞药的应用尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓钙通道阻滞药β阻滞药、钙通道阻滞药可抑制围术期刺激状态下的心肌收缩力的增强，但不应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力，尤其对心功能差者对心功能差者避免过分的交感兴奋，过分的交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常用药注意应用正性肌力药的指征PCWP＞16mmHgMAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHgCI＜2.2L／min／m2SvO2＜65％围术期心律失常严防仅治疗心电图而忽略原因及心律失常所引起的问题处理时要考虑麻醉、通气的影响，药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉中易于发生室颤术前房性期外收缩，术后易于发生心房纤颤，术前心房纤颤，麻醉中易