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胰岛素临床应用中的几个问题糖尿病的治疗方法饮食运动磺脲类胰岛素噻唑烷二酮类诺和龙双胍类2型糖尿病α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖,米格列醇,伏格列波糖)糖尿病阶梯治疗基础治疗:教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥磺脲类药物、诺和龙、二甲双胍、阿卡波糖单独治疗磺脲类、诺和龙二甲双胍、阿卡波糖联合用药磺脲、诺和龙、双胍、阿卡波糖与胰岛素联合胰岛素治疗2型糖尿病治疗策略CannesSymposium98.InsulinResistance,Type2diabetesandMetformin非药物措施不能控制开始口服单药治疗磺脲类、诺和龙、双胍或阿卡波糖单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbA1C7%继续单药治疗不足以控制到FPG140mg/dL,HbA1C8%开始口服药联合治疗口服药联合治疗可控制继续不足以控制,考虑使用或联合使用胰岛素其他口服单药治疗糖尿病的发展阶段WHO诊断和分型报告(1999)阶段正常血糖高血糖IGT和/糖尿病糖耐量或IFG正常不需需用胰岛需用胰岛类型胰岛素素控制素生存•1型DM•2型DM•其它类型•妊娠DM2型糖尿病的发展阶段2型糖尿病:3期糖耐量减低-12-10-6-202610141007550250β-细胞功能(%)从诊断开始时的年限(年)2型糖尿病:1期2型糖尿病:2期目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(1)•1型糖尿病:全部使用胰岛素•妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素•继发性糖尿病需要用胰岛素•2型糖尿病使用胰岛素:美国40%;但血糖控制的平均水平仍较高Fening等(1995NIH)推测可能有更多的病人需用胰岛素协和医院30%(糖尿病门诊每年3万人次)目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(2)华东5城市降糖药市场分析•磺脲类46%•双胍类18.21%•a-糖苷酶抑制剂21.17%•胰岛素14.58%•诺和龙及其它4%(引自2001年3月糖尿病热点讨论会.上海)结论:以美国为参照物,我国至少有25%2型糖尿病应使用而未使用胰岛素为什么应当使用胰岛素而未使用?•医生原因:加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月)•病人原因:认识误区•一曰:胰岛素是激素,激素有副作用•二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成“依赖型•三曰:使用胰岛素会上瘾•四曰.用上胰岛素就再也撤不掉•五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦结论:糖尿病教育的双重任务:对基层医生和对病人那些病人需要用胰岛素?•1型糖尿病:全部使用胰岛素•妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素•继发性糖尿病需要用胰岛素•难以分型的消瘦糖尿病病人(胰岛素应为一线药物----亚太地区2型糖尿病政策组)•2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况(见后)2型糖尿病使用胰岛素的适应症•急性代谢紊乱•急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激•经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS>7.8mmol/L或HbA1C>8%时)•长期BG过高者:FBS250mg/dl以上•有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症•消瘦2型病人伴有并发症(可先用胰岛素)•伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等•有严重的肝肾功能不全者•OHA继发性失效胰岛素治疗方法分类•胰岛素强化治疗•短期强化治疗•胰岛素常规治疗•胰岛素和口服降糖药的联合治疗•胰岛素静脉治疗生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白-2糖葡萄葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流胰岛素分泌和代谢基础状态,血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h餐后高血糖分泌5u/1h低血糖时(<30mg/dl停止分泌)内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍胰岛素强化治疗适应症•IIT主要适应1型病人•妊娠期糖尿病•在理解力和自觉性高的2型DM(当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗)胰岛素强化治疗的禁忌症1.有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.多数2型病人不需要胰岛素强化和常规治疗的区别•胰岛素常规治疗胰岛素强化治疗•────────────────────•目标消除三多症状,无酮症,维持前述目标+防止慢性•正常生长并发症发生•血糖达到一般控制即可全天血糖长期控制在正常•或接近正常水平•治疗每天1~2次注射RI+PZI每天3~4次注射:3次RI,1或RI+NPHDCCT强化治疗的结果美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:•视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%;•尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;•临床神经病变发生率↓60%2型DMINS强化治疗日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS强化治疗:强化组对照组p视网脉病变发生7.7%32%0.039视网脉病变恶化19.2%44%0.049DM肾病发生7.7%28%0.03原DM肾病加重11.5%32%0.044英国UKPDS结果5102例DM2治疗研究,强化治疗可使:•DM任何并发症发生↓25%,•微血管病变↓25%,P=0.0099•心肌梗塞↓16%,P=0.052•白内障摘除↓24%,P=0.046•视网膜病变↓21%,P=0.015•白蛋白尿↓33%,P=0.0006胰岛素强化治疗常见方案────────────────────类型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI+UL方案3RI+ULRIRI+UL方案4RIRIRIUL方案5RI+NPH+/-RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────强化治疗3要素1.综合的胰岛素治疗方案:饮食、运动、ITT方案2.血糖的监测或自我监测餐前控制在70~120mg/d餐后小于180mg/d一周一次凌晨3AM血糖应大于65mg/dl3.每2~3月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。ITT胰岛素初始剂量的确定①一日量=(FBS克数-0.1)×2~3×体重Kg数例1FBS300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。②按24小时尿糖定量计算一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3③按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要40~50单位;多数病人可从每日18~24单位用起。④国外主张1型病人按0.5~0.8u/Kg体重,不超过1.0;2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重ITT胰岛素一日量分配•方案1早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%•CSII40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食)•方案2~4中的UL可使血糖曲线出现宽扁的波峰,可作为基础胰岛素用药,但临床工作中基础用量究竟多大,需具体摸索强化治疗方案1ITT餐前胰岛素剂量调整胰岛素剂量(单位)血糖值(mg/dl)X-2<50X-150~75X(原剂量不变)75~150X+1151~200X+2201~250X+3251~300X+4300以上外源胰岛素对个体降糖作用的估计•X(mg/1u)=1500÷Y•Y为ITT达标后的胰岛素一日总量•x为每单位胰岛素可降血糖mg数短期胰岛素强化治疗•部分2型糖尿病的短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛β细胞功能和恢复对口服药物的反应,有下列情况,可重新口服药物治疗:•感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除•一日胰岛素用量减到30单位以下•肥胖病人体重有明显下降•空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L胰岛素的常规治疗•1.每日一次注射:每日需20单位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH,或预混胰岛素(诺和灵30R或50R);或睡前注射NPH。•2.每日二次注射:适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素,如:诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2~4,•3.病情重,胰岛素需要量大者,需三餐前注射RI或诺和灵R•4.常规治疗不能满意控制者,如无强化治疗的禁忌症,有条件可ITT胰岛素和口服降糖药的联合治疗磺脲类双胍类诺和龙噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂胰岛素联合疗法治疗2型糖尿病的评价口服降糖药加睡前胰岛素(NPH)•无需住院治疗•小剂量•血浆胰岛素升高轻微•体重增加轻微•降低空腹血糖,加强口服药疗效睡前胰岛素联合疗法4方案比较Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999BInsBInsBInsBIns格列本脲双胍格列、双胍晨InsHbA1c-1.8-2,5-2.1-1.9体重Kg3.9±0.70.9±1.23.6±0.84.6±1.0低血糖3.4±1.01.8±0.43.3±1.63.9±1.6次/年/例Ins年终24±336±920±324±3剂量u/晚二甲双胍加睡前Ins评价•血糖改善及HbA1c下降皆显著•体重增加较其它联合和单用胰岛素者轻•低血糖发生率较低•对脂代谢可起有益作用•血浆胰岛素水平升高轻微•心血管危险因子较少磺脲类加睡前胰岛素疗法评价•血糖改善及HbA1c下降皆显著•体重增加较多•低血糖发生率较高•对脂代谢可起有益作用•血浆胰岛素水平略高•不同磺脲品种间有差异睡前胰岛素剂量的确定(1)•初始剂量0.2u/kg;•检测空腹血糖•3天后调整胰岛素剂量,每次增减2~4u•目标:控制空腹血糖在4~8mmol/L•如控制不佳,改为每日2次胰岛素•强调个体化引自亚太地区2型糖尿病政策组《2型糖尿病实用目标和治疗》睡前胰岛素剂量的确定(2)•初始剂量:空腹血糖1mmol/L=1u胰岛素•调节剂量:FBS8mmo/L×3次+4uFBS6mmo/L×3次+2u引自Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999•外国人体积大,注意个体化静脉给药胰岛素治疗一.酮症时:*持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位血糖下降到250mg/dl时,应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克:1单位RI*尿酮未转阴,RI剂量同上*尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位二.糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等)结束语结束语大胆使用胰岛素大胆使用胰岛素注意个体化注意个体化谢谢谢谢!!
本文标题:胰岛素的临床应用
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