精神科病历书写

2012-4-1617：20一、病例特点：患者扶志程男性，58岁，已婚，乐清人，本次因“嗜酒40年，扶语、凭空闻语28天。”第1次入住我院。患者40年前开始饮酒，每天都喝，以白酒为主，刚开始量少，每日约2两左右，酒后能坚持做事，表现如常人，以后酒量逐渐增加，每天约3～4两，且酒后扶言乱语，乱发脾气，不知做事，夜眠差，5年前曾在湖州精神病院就诊（具体诊治不详），住院2个月左右，出院后不久又开始饮酒，每天约半斤左右；28天出现晚上不睡觉，白天扶言乱语，话多，自言自语，有时发呆，一个人时听到耳边有很多人说话，说什么不知道，凭空看到空中有很多东西，双手乱抓，不按时吃饭，不知做事，在家难以维持来院门诊以“精神活性物质所致精神障碍”收住院。病人有脂肪肝史，个人史、家族史无殊，体格检查：生命体征正常范围，神经系统未引出阳性体征。精神检查：意识清，接触被动尚合作，有幻听、幻视，思维散漫，扶语，情绪不稳定，有时紧张、发呆，对酒有强烈的渴求，无自知力。辅助检查：门诊未查与住院相关检查。首次病程录二、诊断与鉴别诊断：综合病史及依据CCMD-3诊断标准：1、症状标准：有饮酒史，对酒有强烈的渴求，有幻听、幻视，思维散漫，紧张、发呆。2、严重标准：社会功能严重受损，无自知力。3、病程标准：饮酒40年，有精神症状28天。4、排除标准：患者病情加重以来无明显的躯体疾病史，故暂不支持器质性所致精神障碍。?鉴别诊断：本病人与心境障碍相鉴别，?该病人饮酒史明确，且没有情绪高低交替发作，没有自责、兴趣下降和花钱大方吹嘘等表现，故可资鉴别。初步诊断：精神活性物质所致精神障碍三、诊疗计划：1、精神病护理、精神科监护，普食。2、完善相关检查如头颅CT，TCD，心超、动态脑电图等以排除躯体其它器质性疾病。3、抗精神病药利培酮（醒志）及情感稳定剂丙戊酸镁缓释片和多种维生素等异物，并根据病情适当调整药物剂量。4、对症支持治疗。5、配合耳针、暗示、工娱和脑电生物反馈等综合治疗，以促进患者社会功能早日恢复。6?医师：某某2012-04-1714：30新病人入院讨论及主治医师查房参加人员：某某主治医师、某某住院医师、某某实习医师。病史汇报：略（？）某某医师分析认为，病人男性，因“嗜酒40年，扶语、凭空闻语28天。”第1次入住我院。患者40年前开始饮酒，每天都喝，以白酒为主，每日约2两左右，酒后能坚持做事，以后酒量逐渐增加，每天约3～4两，且酒后扶言乱语，乱发脾气，不知做事，夜眠差，曾在湖州精神病院就诊（具体诊治不详），住院2个月左右，出院后不久又开始饮酒，每天约半斤左右；28天出现晚上不睡觉，白天扶言乱语，话多，自言自语，有时发呆，一个人时听到耳边有很多人说话，说什么不知道，凭空看到空中有很多东西，双手乱抓，不按时吃饭，不知做事，在家难以维持来院门诊以“精神活性物质所致精神障碍”收住院。病人有脂肪肝史，根据CCMD-3诊断标准同意精神活性物质所致精神障碍及予情感稳定剂丙戊酸镁缓释片和抗精神病醒志等药物及输液等治疗。总结分析（？）患者男性，因“嗜酒40年，扶语、凭空闻语28天。”入院体检：生命体征正常范围，精神检查：意识清，接触被动尚合作，有幻听、幻视，思维散漫，扶语，情绪不稳定，有时紧张、发呆，对酒有强烈的渴求，无自知力。根据CCMD-3诊断标准符合精神活性物质所致精神障碍及予情感稳定剂丙戊酸镁缓释片和抗精神病醒志等药物及输液等治疗。本病人与情感性疾病相鉴别，但该病人没有情绪高低交替发作，故可排除抑郁症、躁狂症。病人仍行为乱，在病房里乱走，双手拜佛，自言自语，劝说不听从，昨晚眠差，今调整醒志，换药氯硝西泮治疗，停舒乐安定，余同前。2012-04-1810：00某某主任医师今日查房时某某主任医师听取病情汇报，查看了病历，病人进行了体检后分析：病人病史40年，第1次住我院，有脂肪肝病史，体格检查，生命体征正常，精神检查：意识清，接触被动尚合作，有幻听、幻视，思维散漫，扶语，情绪不稳定，有时紧张、发呆，对酒有强烈的渴求，无自知力。根据CCMD-3诊断标准诊断精神活性物质所致精神障碍正确，因醒志控制精神病人阳性症状疗效较好，予情感稳定剂丙戊酸镁缓释片和抗精神病醒志等药物及输液等治疗方案正确。本病人与情感性疾病相鉴别，但该病人没有情绪高低交替发作，故可排除抑郁症、躁狂症。病人表现无殊，治疗同前。2012-4-1910：00今日查房时病人病情稳定，情绪稳定，能安心住院，晚上夜眠可，饮食正常，大小便正常，体格检查无殊，对酒仍有渴望，想喝酒，无不适主诉，治疗同前。（有无躯体依赖症状？有无戒断反应？）2012-4-2010：00病人不安心住院，体格检查无殊，血检CK示360，可能与饮酒有关，余大体正常范围，有的偏高但无诊断意义，现病人予生脉静滴，（？）故暂不其它处理，以后复查，治疗同前。2012-4-2110：00今日查房时病人情绪稳定，病情稳定，能安心住院，体格检查无殊，病人头颅CT、胸腹片、心超、TCD、心电图示无殊，B超示脂肪肝，（？）根据病情今调整1级护理，治疗同前。2012-4-2210：00某某主任医师病人近几天病情稳定，情绪稳定，有时早上多卧于床上，诉说头疼，不愿起床，能安心住院，能积极参加工娱活动，饮食正常，大小便正常，晚上夜眠可，体格检查无殊，今调整二级护理，予脑电生物反馈治疗，余治疗同前。（）2012-4-2310：00今日查房时病人情绪较前稳定，接触主动，言答切题，不安心住院，不愿参加工娱活动，活动，有时咳嗽，今予工娱治疗，胰岛素低血糖治疗，加服维生素c治疗，体格检查无殊，予痰培养加药敏，余同前。2012-4-2510：00病人病情稳定，情绪稳定，接触主动，不安心住院，想回家，予劝说能听从，夜眠可，体格检查无殊，治疗同前。2012-4-2910：00某某主任医师查房今日查房时病人情绪稳定，接触主动，能积极参加工娱活动，言答切题，表示以后不在饮酒，能安心住院，对检查、治疗、护理合作，饮食正常，大小便正常，晚上夜眠可，体格检查无殊，无不适主诉。（查房意见？）2012-5-114：00今日查房时病人病情稳定，情绪稳定，接触主动，言答切题，饮食正常，大小便正常，夜眠可，今日其家人要求出院，回家服药治疗，注意事项已交待清楚，其家人表示明白，康复指导：建议多参加社会活动，适当参加劳动，注意休息，今好转出院，带药半个月，定期来院复查。出院记录入院时间：2012.4.16出院时间：2012.05.1住院天数：15天入院诊断：精神活性物质所致精神障碍出院诊断：精神活性物质所致精神障碍入院情况：嗜酒40年，扶语、凭空闻语28天。病人有脂肪肝史，个人史、家族史无殊，体格检查：生命体征正常范围，神经系统未引出阳性体征。精神检查：意识清，接触被动尚合作，有幻听、幻视，思维散漫，扶语，情绪不稳定，有时紧张、发呆，对酒有强烈的渴求，行为乱，无自知力。治疗经过：入院后醒志、丙戊酸镁缓释片、多种维生素等药物及对症治疗，并辅以脑电、暗示、耳针、小脑刺激术等辅助治疗。腹部B超示脂肪肝、肝肿大、前列腺钙化灶，血常规、尿常规、心电图，胸片，头颅CT，脑电图，心超、TCD等结果无明显异常。出院情况：精神症状稳定、改善，情绪稳定，夜眠可，饮食正常，对酒仍有一定的渴求，体格检查无殊，自知力部分恢复。疗效评价：好转。（医技检查位置？出院阳性结果交代？）出院医嘱：（出院时带药及注意事项）1、康复指导：加强生活劳动能力、社会交往。（与出院医嘱并列）2、按医嘱要求，坚持服药；请勿随意减少或增加药物及改变服药时间，服药若有不适及时来院或就近医院随诊。3、请勿饮酒，咖啡，浓茶等以及作用有害于身体的减肥药物。4、请勿驾车以及进行机械操作、高空作业等有危险工作。5、请定期来院复诊，病情稳定应2周来院复查，包括血常规、肝肾功能、心电图等检查，如病情有变化，请随时就诊。带药：利培酮（醒志）1mg×60片/中2片晚2氯硝西泮2mg×15/晚1丙戊酸镁缓释片0.25×30/早1晚1维生素B110mg×90/早2中2晚2维生素c0.1×90/早2中2晚2石杉碱甲（双益平）50ug×90/早2中2晚2病区电话：88789103医师签字：2012-4-915：00首次病程录一、病例特点：患者高先楠，女性，24岁，已婚，初中文化，无业，河南籍，因“眠差、耳闻人语、行为乱7年，加重1星期。”第2次入住我院。患者于7年前在广东打工时无明显诱因逐渐出现精神异常，表现夜晚睡眠不好，有时候彻夜不眠，说一个人的时候耳朵里听到人声，男声女声都有，和她说话，叫她去做事情。有时候无故外跑，曾在河南、安徽、安徽等地医院就诊，均诊断为“精神分裂症”，予“维思通片、利复君安”等药物治疗，具体量不详，达好转出院后，患者服药不规律，病情时有波动。2012年9月可能因和人发生争执出现病情加重，表现为有时无故发脾气骂人，冲动打人，有时打骂其母亲，故家人送至我院治疗，诊断为“未定型分裂症”，予“思瑞康片0.8/日，神泰片0.75/日”抗精神病治疗，达好转出院，出院后患者刚开始能坚持吃药，生活如常。后患者自行减药，病情出现波动。1星期前，患者又出现眠差，耳闻人语，扶语，无故外跑等症状，家人为求进一步治疗，送来我院，门诊以“精神分裂症”收治。心的各种书写本次病来无发热、抽搐、昏迷病史；无消极言行，饮食差，夜眠差，大小便正常，个人卫生需督促料理，体重及身高无明显变化。既往史：体健，否认内外科重大躯体疾病史，否认食物药物过敏史。个人史：母孕第2胎，初中文化，病前成绩一般；病前性格：尚开朗，病前人际关系：一般，无特殊嗜好。月经史：14----2012.3.25家族史：阴性，否认两系三代家属中有精神异常者。入院时体检：血压110/80mmHg、T36.4℃、脉搏98次/分、呼吸20次/分，心肺听诊无殊，腹软，肝脾肋下未触及，神经系统检查未见明显异常。精神检查：意识清，定向力完整，接触尚合作，思维松弛，引出言语性幻听，被控制体验，情感反应不协调，意志活动减退，自知力无。辅助检查：未做与入院相关检查。二、诊断与鉴别诊断：综合病史及相关检查之所见，诊断标准：根据CCMD-3标准：1）、症状标准：患者思维松弛，引出言语性幻听，情感反应不协调、意志活动减退。2）、严重标准：自知力无，社会功能受损。3）、病程标准：总病程约7年。4）、排除标准：患者及家属否认内外科重大疾病史，近期无躯体不适，入院前后躯体检查未见明显异常体征，故暂不考虑“器质性精神障碍”。患者无毒品接触史，无长期大量饮酒史，故可排除“精神活性物质所致精神障碍”。鉴别诊断：患者无明显的被害、夸大、嫉妒等系统妄想，故可与“偏执型分裂症”相鉴别。综上所述目前拟诊：“未定型分裂症”。（？）三、诊疗计划：1、完善相关检查明确诊断。2、患者既往使用“思瑞康、神泰”片效果好，故治疗上予以思瑞康、神泰片治疗必要时行MECT治疗。3、辅以“工娱、耳针、暗示、脑电生物反馈”等治疗，以改善促进患者社会功能恢复。4、支持对症处理。5、患者攻击风险性评估一级、出走风险因素评估3分、自杀危险因素评估4分。医师：2012-4-1010:00新入院病人讨论及某某某主治医师查房记录参加者：某某某主治医师，某某医师某某某医师主持者：某某某主治医师今晨某某某主治医师查房，听取病史汇报并追问病史后进行：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，未引出神经系统病理征。精神检查：意识清，定向力完整，接触尚合作，思维松弛，引出言语性幻听，被控制体验，情感反应不协调，意志活动减退，自知力无。精神检查部分对答如下：问：答：（你叫什么名字）“高先楠”（你今年几岁）“22岁”（这是什么地方）“医院”（现在什么时候）“下午4点左右”（谁送你来这儿的呢）“家人”（有人要害你吗）“没有”（谁要害你）“不知道”（有没有看到什么奇怪的东西）“没有”（有没有自己一个人在那讲话）“没有”（一个人时有听到什么异常声音）“有，有人和我说话”（男的女的，什么内容）“什么内容都有”（有没有看东西变形）“没有”（有没有人或东西控制你）“没有”（100-