小儿消化道急症超声

小儿消化道急症超声超声科、2016、6#小儿急腹症的特殊体征婴幼儿：异常哭闹，辗转不安或蜷卧不动儿童：行走缓慢、身体前驱，家长背抱#小儿腹痛的起病方式无任何症状，爆发性起病：穿孔、血管意外起病迅速，很快恶化：胰腺炎、坏死性小肠炎渐进性起病，缓慢加重阑尾炎阵发性，有缓解期：肠套叠#小儿急腹症的病理特点先天畸形以肠道为主局限疾病的泛化反应进展快不易形成板状腹、肌紧张不明显#小儿急腹症的年龄特点新生儿期：先天性畸形、肠闭锁、巨结肠2个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连2个月～2岁：肠套叠、嵌顿疝2岁～学龄前：肠蛔虫症、阑尾炎较大儿童：阑尾炎、胆囊炎、胆石症#先天性肠旋转不良#肠旋转不良是胚胎期肠道由脐腔回纳腹腔时，旋转和位置分布异常导致的先天性畸形，是小儿上消化道梗阻的常见原因之一。#胚胎期肠管在以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动发生障碍，导致肠管位置发生变异及肠系膜覆着不全，可引起上消化道梗阻和肠旋转坏死。中肠末端的盲肠、升结肠、降结肠在妊娠第10周时位于腹腔左方，在旋转时按逆时针方向从左向右旋转，至盲肠转到右下腹髂窝为止。如果发育不正常，结果盲肠不在右髂窝，同时结肠系膜和小肠系膜都不覆着于后腹壁上.肠旋转不良#病因：以肠系膜动脉为轴心的旋转运动不完全或异常病理类型：肠旋转不良十二指肠第二段肠扭转十二指肠空肠连接处空肠上段膜状组织压迫和屈曲空肠第一段先天性肠旋转不良#临床表现：生后反复呕吐，含胆汁，大便，量较少，血便，上腹略饱胀肠扭转完全性肠梗阻肠旋转不良是脐膨出最常见的并发症#超声检查方法#超声检查方法第一步（一步扫查法）：常规扫查观察有无扩张肠管、增厚肠壁，有无Ｗｈｉｒｌｐｏｏｌ征。同时于剑突下横切面平移探头观察ＳＭＡ及ＳＭＶ主干位置关系，判定有无位置逆转，这一步是目前大多数学者采用的扫查方法。肠系膜上血管根部呈现ＳＭＶ／ＳＭＡ位置逆转，即ＳＭＶ位于ＳＭＡ左侧#超声检查方法第二步（两步扫查法）：重点进行肠系膜血管走行的扫查。在第一步的基础上探头顺时针旋转１８０°、配合患儿呼吸适度加压，并实时左右侧动探头，必要时做轻微的角度调整，清晰显示ＳＭＡ和ＳＭＶ主干血管直至纤细的末端，同时尽可能显示其主要分支，观察其走行情况。ＳＭＶ根部起始直至纤细的末端，“Ｖ”为ＳＭＶＳＭＡ自ＡＯ发出直至纤细的末端，“Ａ”为ＳＭＡ#超声检查方法ＳＭＶ连同所属的肠系膜和肠管围绕ＳＭＡ发生顺时针旋转，超声横切面下呈现类似风暴引起的“漩涡”征象#超声检查方法肠系膜动静脉位置异常，彩色血流漩涡征#超声表现肠系膜上动、静脉位置关系异常：AOIVCCDFI：SMV围绕SMA旋转肠扭转：肠系膜根部非均质低回声团CDFI：靶环征螺旋状胃、十二指肠降段以上扩张：新生儿空肠上段膜状组织压迫和屈曲：超声无法显示先天性肠旋转不良#肠旋转不良的诊断标准（１）金标准依据手术及ＵＧＩ检查结果。（２）超声诊断标准ＳＭＶ／ＳＭＡ位置逆转：ＳＭＶ位于ＳＭＡ左侧。Ｗｈｉｒｌｐｏｏｌ征：ＳＭＶ围绕ＳＭＡ形成漩涡征象肠壁、肠系膜水肿增厚。ＳＭＶ扩张。腹水。其中①或②为必备条件，其他为辅助征象。#先天性肥厚性幽门狭窄#病因：幽门管壁肥厚、增生，管腔狭窄，梗阻病理：幽门壁各层组织均肥厚增大，其中以环形肌为主局部增厚在胃的一端界线不清，在十二指端则界限分明幽门部粘膜常有水肿和肥厚幽门梗阻胃腔扩大胃粘膜充血水肿、糜烂胃出血先天肥厚性幽门狭窄#临床表现：呕吐：生后2～3周进行性加重奶、乳凝块，不含胆汁橄榄形肿块：右上腹营养不良：晚期先天肥厚性幽门狭窄#超声检查方法：饱餐（饮奶、水）安静状态下仰卧位、右侧卧位幽门管的横断面：幽门管长轴切面：结构、蠕动#超声表现：均质低回声团：“宫颈征”肌层厚4mm（正常3mm）幽门直径14mm幽门管长16mm（正常15mm）管壁蠕动消失胃腔扩张先天肥厚性幽门狭窄#注意：长轴切面要正中部分患儿的幽门肌壁呈不对称的增厚，未形成典型的圈饼征灵活使用不同频率的探头先天肥厚性幽门狭窄#幽门肥厚狭窄声像图：先天肥厚性幽门狭窄增厚的幽门肌层（三角箭头之间），增长的幽门管（长箭头之间）。#先天性肥厚性幽门狭窄幽门纵切呈“宫颈征”。幽门横切面呈“靶环征”#先天性肥厚性幽门狭窄幽门纵切呈“宫颈征”。幽门横切面呈“靶环征”#先天性肥厚性幽门狭窄幽门纵切呈“宫颈征”。幽门横切面呈“靶环征”#先天性肥厚性幽门狭窄幽门环形肌纵向呈低回声圆柱体幽门环形肌“同心圆”征#先天性肥厚性幽门狭窄幽门环形肌纵向呈低回声圆柱体幽门环形肌“同心圆”征#肠套迭#肠套叠肠套叠指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻发病年龄在4个月—2岁最常见。健康肥胖儿多见，发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春秋季多见。典型四联征:腹痛，呕吐、肿块和、currantjellystool#病因肠管的一部分或连同其附近的肠系膜套入邻近的肠管原发性：环状肌痉挛；肠炎、腹泻、高热、饮食改变肠功能紊乱继发性：肠腔内实质性病变或先天性畸形；如息肉、肿瘤、过敏性紫癜、美克尔憩室内翻及阑尾残端翻入肠蠕动的正常节律紊乱肠套迭#好发年龄：3个月~2岁，多见于4～10个月常见分型：回盲型、回结型回回结型、小肠型、多发型肠套迭#回盲型、回结型回回结型、小肠型、多发型肠套迭50-60%30%10%较少见很少见极少见#阵发性哭闹、腹痛：肠痉挛呕吐：反射性胆汁、粪汁腹部包块：右上腹便血：果酱样全身症状：昏迷、休克临床表现肠套迭#超声表现低回声团：短轴靶环征长轴套筒征偏心阑尾、息肉等CDFI：局部血流信号增加缺血坏死时血流信号消失肠套迭#注意探头逐级加压法应用CDFI动态观察区分回盲部肠套迭#肠套叠超声表现套筒征同心圆征#肠套叠超声表现套入系膜脂肪与淋巴结#肠套叠超声表现短轴切面同心圆征#肠套叠超声表现长轴切面套筒征、短轴切面同心圆征#急性阑尾炎#阑尾炎超声小儿阑尾炎是常见急腹症之一，常常引发小儿腹痛，临床儿童期多见。由于病情进展较快，阑尾炎患儿常无典型症状和体征，增加了医师对该病的诊断难度。小儿阑尾炎如未能及时有效进行诊治，极易出现穿孔，严重影响患儿的生命健康。据最新调查结果显示，小儿阑尾炎从初始症状腹痛至出现穿孔仅需36～48h，术前有30%～60%患儿出现阑尾穿孔。彩色多普勒超声检查对小儿阑尾炎具有重要的诊断价值。#阑尾位置与血供#单纯性：粘膜化脓性：浆膜层早期腹膜感染坏疽性：阑尾壁迅速、广泛坏死局限性脓肿梗阻性：粪石、蛔虫阑尾积脓、坏死穿孔阑尾炎分型急性阑尾炎#发病机制淋巴组织诱发炎症反应阑尾腔狭窄引流不畅阑尾粘膜吸收水分粪石盲管寄生虫、食物残渣堵塞末端游离、活动度大易激惹周围组织阑尾动脉为终动脉血运障碍穿孔急性阑尾炎#临床表现转移性右下腹痛、呕吐、发热麦氏点固定压痛、后期反跳痛白细胞增高,中性粒细胞增高，CRP升高发展快、易穿孔、腹膜炎急性阑尾炎#超声检查逐级加压超声压痛、腹肌紧张髂腰肌、髂血管标准切面炎症阑尾加压形态不变急性阑尾炎#小儿阑尾炎超声诊断超声评估标准短轴位显示为靶环征，阑尾壁血流信号增多;长轴位显示阑尾增粗，压之不变形，管壁不均匀增厚，最大直径超过6mm。间接征象:阑尾周围脓肿，表现为形态不规则、边界模糊的混合回声或低回声团块;盆腔/腹腔积液;阑尾周围肠系膜脂肪组织、大网膜炎性改变，表现为条带状、絮状、片状高回声围绕包裹;阑尾腔内粪石伴声影;粘连性肠梗阻、腹膜炎，肠腔减缓蠕动、相邻肠管积液积气、扩张。#超声表现增粗，外径6mm形状：“C”、“U”、“L”管壁三层结构粪石：声影阑尾周围积液、腹腔积脓CDFI：增加缺失急性阑尾炎#注意不典型阑尾炎：网膜回声增强、聚集腹腔积脓：积液内密集点状回声正常阑尾显示：症状、内径急性阑尾炎#阑尾炎超声声像图腊肠征与同心圆征#阑尾炎超声声像图包块与粪石#急性肠系膜淋巴结炎#小儿肠系膜淋巴结炎•又称非特异性肠系膜淋巴结炎，由Brenneman（1921）首先提出。急性小儿肠系膜淋巴结炎是儿科常见疾病，多属病毒感染，常与呼吸道、肠道感染有关系。好发于7岁以下的小儿，好发于冬春季节，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后。#病因回盲部肠系膜淋巴结的急性炎症自限性感染性疾病儿童及青少年多见男多于女临床表现发热及右下腹痛，似急性阑尾炎症状急性肠系膜淋巴结炎#超声表现右中、下腹成串圆形或椭圆形低回声团边界清，内部回声均匀，前后径1cmCDFI：分支状血流信号急性肠系膜淋巴结炎#肠系膜淋巴结肿大超声表现急性肠系膜淋巴结炎#急性肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结肿大超声表现#超声诊断小儿肠系膜淋巴结炎•正常肠系膜淋巴结直径小于7mm；同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像，淋巴结长轴直径大于10mm,短轴直径大于5mm，纵横比大于等于2为肿大；横径大于1.5CM提示病理性肿大。淋巴结内血流的分布:血流信号沿淋巴门分布,该型通常见于非特异性炎的淋巴结。RI在0.59~0.68之间。•但很多近期并无消化道、呼吸道感染症状，无腹痛等症状的健康儿童存在肠系膜淋巴结肿大现象。健康儿童中长径大于1.0cm的腹腔淋巴结并不少见，所以不能主观认为这些淋巴结的存在就是异常现象。尤其高频超声的应用。#肠重复畸形#小儿消化道重复畸形消化道重复畸形是小儿常见胃肠道畸形，在小儿消化道畸形中占首位。以往本病的影像学诊断多为X线诊断，包括消化道造影、CT，而不太注重超声的应用。儿童消化道重复畸形的超声检出率高，特异性较强，是术前确诊及术后随诊的首选检查方法。但对于少数与正常肠管管壁相同并伴行的管状重复，超声检出较困难。#小儿消化道重复畸形消化道重复畸形自食管至直肠可在任何一处发生，其中75%发生于小肠，其次为食管。其基本病理类型分为肠外囊肿型、肠内囊肿型、管状型。其中肠外囊肿型最多见，约占80%。#小儿消化道重复畸形小儿消化道重复畸形的来源虽尚无定论，但有以下几种学说a）胚胎期肠管腔化过程异常,形成与消化道并行的囊肿状空腔;b）胚胎早期消化道常有憩室外袋,发育中外袋逐渐退化消失,如残留则可形成该病c）脊柱原肠腔化障碍学说,可以解释为何重复畸形可发生于消化道任何水平并常伴有脊柱—神经系统畸形。d）原始胚板中心分裂学说#病因与肠壁结构相似的先天性结构重复，可能与肠管重复、永存胚胎性憩室或迷走肠管性再通所致发生在从食管到肛门的任何部位，最常见为回肠，其次为胃重复的肠管直接与正常肠管相连，位于肠管的系膜附着侧，极少数游离于肠系膜内重复肠管的血供来源于肠系膜血管肠重复畸形#临床表现多为:腹痛，继发梗阻或肠套叠以急腹症就诊，腹部包块，食管囊肿可表现为颈部包块。也可常规检查时偶然发现。产前超声发现。部分结肠重复可有便秘表现。#球形、管状与肠壁共肌层重复的肠管与肠管相连重复的肠管血供来源于肠系膜血管超声表现肠重复畸形#肠重复畸形囊肿的声像图表现无回声，极少数囊内有少量回声，罕见有分隔大多数呈球形或管状，局部囊壁蠕动。一般比肠系膜囊肿小。囊肿壁声像结构与肠管壁相同，由内层回声增加的粘膜和粘膜下层与外围肌层的低回声组成，厚径约1~2mm囊肿壁的肠壁样回声有助于与其他囊肿鉴别肠重复畸形#肠重复畸形鉴别诊断腔外型的囊肿型消化道重复畸形需与肠系膜囊肿、囊性畸胎瘤鉴别小重复畸形有时需与美克尔憩室鉴别，美克尔憩室为一端与肠管相通，一端为盲端的厚壁消化道管腔。当超声发现这一征象时均应诊断为梅克尔憩室，梅克尔憩室通常有血便症状。#美克尔憩室#最常见的卵黄管残留物回肠中～远段之间肠系膜边缘肠粘膜、胃粘膜、胰腺组织美克尔憩室美克尔憩室是由于卵黄管退化不全所致在胚胎早期,原肠与卵黄囊相通以后，此通道逐渐变窄称为卵黄管或脐肠管出生时，此管仅残留少量纤维索条组织,很快退化完全消失#美克尔憩室(e,f）Meckel憩室—脐肠管的回肠端开通而脐端闭合。如果脐肠管脐端闭合而不吸收则憩室以纤维索条与脐相连卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常脐部#美克尔憩室在发育异常时——卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常:美克尔憩室—卵黄管的肠端未闭（最多见）卵黄管囊肿—卵黄管的脐端和肠端均已闭合中间部分保持原有内腔其黏膜的分