医学史第12讲

医学史一、疾病控制二、医学技术三、医疗卫生服务和医疗保障体系四、医学伦理与法律医学史一、疾病控制•1.防治模式与重大成就20世纪医学发展的重要标志是一系列严重危害人类生命和健康的传染病、寄生虫病和营养缺乏性疾病得到了有效控制，从而导致人类平均期望寿命的普遍延长以及疾病谱和死因顺位发生了根本变化。我国居民的平均期望寿命从1949年的35岁上升到1999年的70.8岁。人类对急慢性传染病、寄生虫和营养缺乏性疾病的有效控制被称为第一次卫生保健革命。医学史一、疾病控制•1.防治模式与重大成就19世纪末20世纪初病原微生物和寄生虫的发现，“病因—环境—宿主”疾病流行模式的建立，以及维生素等必需营养成分的阐明，为传染病、流行病和营养缺乏病的防治奠定了科学基础。疫苗制备技术的完善使普遍推行疫苗接种成为可能，人类也才有可能彻底消灭天花，消灭脊髓灰质炎也指日可待。化学药物和抗生素的应用在传染病的控制中也发挥了重要作用。医学史一、疾病控制•1.防治模式与重大成就20世纪中期，在磺胺药物和青霉素成功应用于临床以后，合成各种化学药物寻找能产生高效的具有广谱杀菌作用的抗生素成为药物研究的主要内容，并取得丰硕成果。居民的卫生条件、营养状况、居住环境的改善也是控制传染病和流行病的重要影响因素。医学史一、疾病控制•1.防治模式与重大成就20世纪50年代以后，各种慢性病成为人类健康的最大威胁。人类对慢性病有了较深入的认识，明确了慢性病的发生和发展是多因素综合影响的结果，除了生物学因素外，还与人的生活习惯、行为方式、环境污染等密切相关。医学界在70年代末提出了医学模式需要从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变。医学史一、疾病控制•1.防治模式与重大成就学者提出影响健康的四类因素，即不良生活方式和行为、环境因素、生物学因素以及卫生保健服务因素，并强调增进人类健康需要多方面的综合处理。在心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病的防治中，医学家提出了控制危险因素、三级预防（即病因预防、发病预防、临床预防）相结合的思想。医学史一、疾病控制•1.防治模式与重大成就随着遗传学的发展，不仅弄清了一些遗传病的发病机制，也找到了治疗和预防的方法，目前通过产前诊断和产前治疗、饮食控制、酶的替代等，有效降低了遗传病和先天性疾病的发病率。政治经济因素在疾病控制中也发挥了重要作用。如改善环境、发展健康教育、协调卫生服务等都需要政府行为和全社会的共同努力。医学史一、疾病控制•2.疾病控制的问题与挑战随着疾病谱的变化，慢性病的控制成为社会关注的焦点。遗传学的迅速发展使医学家相信，通过基因研究可解释慢性病的病因，利用驱除或取代缺陷基因等将为慢性病的特异性治疗带来希望。但随着研究的深入，发现疾病的产生是“基因决定论”还是“环境决定论”，基因突变是因还是果在医学界依然存在争论。确定疾病与相关的基因以及基因取代治疗还有相当长的路要走。医学史一、疾病控制•2.疾病控制的问题与挑战另一方面挑战是新疾病的出现，如人类免疫缺陷病毒、慢病毒等新的病原体引起的疾病。以及老病的复燃，如性传播疾病、结核、疟疾，此外还有抗药菌株的出现。还有医学发展本身未料到的后果：医源性和药源性疾病——由于药物或诊断治疗过程而导致的疾病，以及伴随寿命延长而出现的困扰老年人的退行性病变和精神损伤。与此同时，环境因素导致的疾病和损伤也当引起重视，如大气污染、电磁辐射等。医学史一、疾病控制•2.疾病控制的问题与挑战目前对于许多慢性病的防治尚未获得令人满意的结果，最重要的原因或许是疾病发生和发展的科学基础还没有被完全阐明。此外，疾病史一种复杂的生命现象，需要从多维度、多变量的非线性因果关系上去研究和探讨其综合性的防治策略。复杂问题简单化的策略在一定范围内可以奏效，但不能解决根本问题。随着人类基因组计划的展开，医学对人体的奥秘将有进一步的解读，相信在不久将来，医生可根据每个个体独特的基因组确定疾病的防治策略，为疾病防治提供更加有效的手段。医学史二、医学技术•1.医学技术的巨大进步过去一百年里，卫生保健的巨大变化是生物医学科学和医疗技术的突飞猛进的结果。19世纪末20世纪初细胞病理学、细菌理论、遗传学、实验生理学等一系列生物医学基础学科的建立，成为现代医学发展的显著标志。医学与各门自然科学和技术的结合越来越紧密是现代医学发展的另一个标志。20世纪医学进步给人印象最深刻的就是在庞大的现代化医院内令人目不暇接的各种诊断治疗仪器和设备。医学史二、医学技术•1.医学技术的巨大进步从20世纪初应用于临川的X射线、心电图，到中期的电镜、内窥镜、示踪仪、超声诊断仪，再到CT扫描、正电子摄影（PET）、核磁共振成象（MRI）等，使诊断学发生了革命性的变化。准确化、精密化、动态化、微量化、自动化、无伤害化已成为现代临床诊断的特点。铁肺、肾透析机、起搏器、人工脏器等，显示出新技术、新材料在临床治疗中发挥着重要作用。药物学的迅猛发展为临床治疗提供了强大动力。医学史二、医学技术•1.医学技术的巨大进步外科学在19世纪末29世纪初突破了疼痛、感染、失血三大难关后迅速发展。20世纪中叶以后，对心脏外科和移植外科为标志，显示了外科学的日益繁荣。在过去的100年里，外科不仅发展迅速，而且性质也发生了转变：20世纪初期，外科基本上是缝合和摘除，而现在已转变为精确的修复和无止境的替代。随着腔镜外科的出现，手术也向着精细化、微创化方向发展。医学史二、医学技术•1.医学技术的巨大进步20世纪50年代，随着分子生物学的建立，人们从分子水平阐明人体结构和功能研究的工作日益深入，为解决医学的重大问题，如肿瘤、免疫、遗传、组织再生、抗衰老、药物开发等提供了理论指导。基础科学研究已改变了人们对机体及其与疾病斗争的理解，进一步从本质上证实了基因是决定人类生、老、病、死和一切生命现象的物质基础。基因工程也促进了新药物和新疗法的涌现。1986年美国科学家提出了阐明人类基因组的全部序列。人类基因组计划的成果成为现代生物学、医学用之不竭的源泉。医学史二、医学技术•1.医学技术的巨大进步免疫理论与技术也渗透和影响到整个医学领域，并且通过对免疫系统与神经系统、内分泌系统之间的相互影响的认识，促进了对人体整体性和有机联系的深入理解。神经科学的发展为治疗帕金森氏病和其他中枢神经系统的紊乱带来了希望。70年代末发展起来的膜片钳位技术和分子生物学方法使我们对神经递质的合成、维持、释放及与受体的相互作用的研究都取得了令人瞩目的进展。医学史二、医学技术•1.医学技术的巨大进步90年代后，人们更加重视脑科学研究中整合性观点的重要性，即认识到神经活动的多侧面、多层次性。分子生物学、神经科学、免疫学、内分泌学等的发展，不仅深化了对人体基本结构和功能的认识，还从不同侧面揭示出机体的整体性和有机联系。现代医学已开始注意从生命物质运动各层次及层次间的相互关系与整合方面去探索生命的奥秘，并极大地促进了临床医学的进步。医学史二、医学技术•2.医学技术的问题与挑战20世纪医学不仅获得了控制疾病的武器，还掌握了操纵生命的密码。随着医学技术飞速发展而形成的“技术至善论”将人们锁定在医学“能做，必须做”的雄心勃勃的幻想中：人类可以消除一切病痛，人的所有器官都像机器的零件一样损坏后可以更换。病人成为医生与疾病斗争的战场。临床医学中广泛而昂贵的治疗虽然挽救了某些危重病人的生命，延缓了死亡的进程，但是这种关注疾病而忽视病人的倾向以及为病人和社会带来的沉重经济负担越来越受到人们批评。如何解决发展高新技术与适宜技术之间的矛盾、协调关心病人与治疗疾病之间的矛盾成为现代社会的迫切问题。医学史二、医学技术•2.医学技术的问题与挑战基因治疗再次成为关注的焦点。20世纪以来发生的几起基因治疗试验中患者死亡的事故引人瞩目，这是对于基因治疗中的急功近利以及诱导公众对基因治疗产生过高期望的倾向提出的警告。在生殖技术方面也存在着相同的问题。1978年世界上首例体外授精婴儿在英国呱呱坠地，标志着生殖技术临床应用的开始。1997年英国科学家培育出克隆羊多利，轰动全世界。克隆技术的突破是一项重大科技成果，然而他也带来一系列伦理和法律问题。利用克隆技术、转基因技术可以解决目前疾病治疗中一些问题，但跨种间的器官移植是否会导致人类染上一些原本仅在动物身上才有的疾病也是值得担忧的。医学史二、医学技术•2.医学技术的问题与挑战随着医疗费用的不断攀升以及对西药副作用认识的深入，世界各国对于应用自然疗法和传统医学治疗疾病的兴趣日渐浓厚。同时，随着生命科学研究的深入，人们更加清楚的认识到生物机械论的局限性和人体的整体有机联系。传统的以可测定的生物学变量来解释疾病的观念逐渐被综合性、系统性的观念代替，出现了生物—心理—社会医学模式、整体医学模式。中国政府鉴于我国医疗卫生实际情况，制订了大力发展中医和加强中医药学研究的决策。医学史二、医学技术•2.医学技术的问题与挑战1950年代以后，我国在开发和应用传统医学促进健康、治疗疾病方面取得了举世瞩目的成就，以针灸疗法为代表的中医治疗被世界很多国家接受。在慢性疾病治疗和保健养生方面，中医药学也表现出强劲的发展势头，如应用活血化瘀理论和有关药物治疗心血管疾病、应用扶正固本理论增强人体免疫力的探索，均引起了国际医学界的广泛重视。如何进一步推动中医药的研究，使之成为世界人民的健康和医学的发展做出更多的贡献，是我国医学界应当关注和思考的问题。医学史三、医疗卫生服务和医疗保障体系•医学发展到20世纪已不再只是一门复杂的科学技术体系，同时也成为了一个庞大的社会服务体系。医学不只是限于预防、治疗和护理，它还与政治、经济和法律密切相关。•随着社会经济的发展，医疗卫生服务在人类生活中的比重日益增加。现代医学的繁荣产生于社会对医学作为一项公益事业的巨大支持。•在世界范围内，大量的社会和私人资源投入医学。在发达国家用于医疗卫生服务的费用已达到或超过10%，以医院为中心的医疗保健体系覆盖了人的生老病死各个方面。•为了满足医疗保健的不同需要，医疗保健服务体系正由单一层次化向多元网路化发展，尤其是加强初级卫生保健方面。医学史三、医疗卫生服务和医疗保障体系•20世纪卫生事业发展的动力是卫生观念的变革，人们开始认识到卫生发展是社会经济发展的重要内容，注意到卫生发展与社会经济发展的双向性、同步性、协调性。•1997年5月第30届世界卫生大会通过决议，提出“2000年人人享有卫生保健”的卫生发展目标。•保障人人享有卫生保健的基本措施之一就是实行全民医疗保险。•实行全民医疗保障是社会的理想目标，但由于医疗费用的迅猛增加，以及卫生资源的不合理分配，对医疗保障体制造成了严重的冲击。•如何公平与公正地分配卫生资源成为各国政府和卫生行政当局面临的难题。医学科学的发展将使得许多人负担不起医疗保健吗？医学将屈从于费用和精确程度越高利用率就越低的反比定理吗？医学史三、医疗卫生服务和医疗保障体系•医学在以及征服了许多严重疾病、缓解了疼痛之后，其目标似乎不再明确，其授权已变得混乱。具有讽刺意味的是，在医学技术的发展提高人类健康水平的同时，疾病的总数却在也随之增多了。一方面是人们对机体认识不断深化的必然，另一方面或许是人们也越来越多的将人类生命中正常的兴衰变化看作需要药物加以缓解的疾病，如绝经、机体功能随年龄增加而衰弱等。医学史四、医学伦理与法律•60年代后，医学高技术带来的道德问题和卫生资源分配问题日渐突出。随着消费者权利要求的增加，病人权利运动开始影响到卫生保健方面。人们对那种家长式、独断的医疗行为方式表现出不满。•60年代，随着女权运动的发展，生育控制和流产成为关注中心，包括妇女控制他们自己身体的权利、胎儿生命的权利等的诸多问题，在生命伦理学领域激起医学、哲学、宗教多方面的争论。•70年代以后，随着遗传学、生殖技术的进步，克隆、试管婴儿可能造成的社会后果等伦理学问题引起了更广泛的讨论。•随着生命维持技术的发展，人们在医院里的非人格化技术下经历他们的死亡成为常事，这重新唤起了对死亡、濒死和安乐死的讨论。医学史四、医学伦理与法律•社会、文化运动，以及生物和医学科学的发展带来的问题，导致了60年