方剂与中成药第七章-清热剂

方剂与中成药清热剂1、定义凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。清热剂2、适应病证：里热证现代医学认为，里热证多与病原微生物引起的感染性疾病有关。本类方剂具有解热、抗菌、抗病毒、抗炎、调节免疫功能等作用。清热剂里热证的成因•外感：六淫入里化热•内伤七情，气郁化火•饮食：过于辛辣或过用温补膳食•久病阴虚，虚热内生里热证实热虚热经热郁热热毒散漫之热局部之热搏结气血，腐败血肉热陷心包热结热实互结、瘀热互结、痰热互结、水热互结里热热病后期，阴虚发热3、分类清气分热－－热在气分清热凉血－－邪热传营，或热入血分清热解毒－－温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证清脏腑热－－邪热偏盛某一脏腑之火热证候清热祛暑－－夏月暑病清虚热－－热病后期，余热未尽清热剂4、使用注意⑴辨别热所在部位⑵辨别热证真假⑶辨别热证的性质：“寒之不寒，是无水也”⑷权衡轻重，量证投药⑸热盛格药时，可采用反佐法（种类少，量小）清热剂第一节清气分热清热剂白虎汤《伤寒论》清气分热释名《伤寒明理论》：“白虎，西方金神也，应秋而归肺。夏热秋凉，暑热之气，得秋而止，是汤以白虎名之，谓能止热也。”①大热②大汗③大渴④脉洪大主治：阳明经证或气分热盛证白虎汤伤寒化热入阳明温热邪气入气分里热炽盛治法：清热生津•君：石膏•臣：知母：苦寒、质润•佐：粳米、炙甘草：益胃生津；防止苦寒伤胃辛甘寒质重散热生津清热降火张锡纯：石膏退热，不仅“以寒胜热”而且“逐热外出”小米糯米黑米长于补血兼收涩之功兼清热除烦和胃安眠粳米的作用•药液变稠，便于吸收钙离子•保护胃气•煎药时间以米熟为标志白虎汤的用方指针张友堂等对1970~2006年出版的医学期刊，以及当代名医医案相关书籍中以白虎汤冠名的验案报道，共计214例所出现的症状进行归纳和统计，确定了该汤证的参考指针：①主症：发热，口干渴，汗出，大便干结，烦躁，小便短黄；②兼症：面赤，纳差，神昏，头痛，口苦，咳嗽；③舌脉：舌质红，苔黄；脉滑数，洪数或者洪大。临床有3项主症加舌脉征象，或2项主症，2项兼症，加舌脉征象即可诊断为白虎汤证，首选白虎汤治疗。现代应用常用于感染性疾病如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、牙龈炎、牙髓炎等属七分热盛者。趣味记忆法：白虎汤：师母炒米（石膏知母甘草粳米）第二节清营凉血清热剂清营汤《温病条辨》清营凉血主治症候分析热初入营阴口渴或口不渴身热夜甚斑疹隐隐神烦少寐舌绛邪热入营，蒸腾营阴上升功用清营解毒，透热养阴君：犀角：清营凉血，泻火解毒臣：生地、玄参、麦冬：清热凉血、养阴生津佐：★银花、连翘、竹叶：透热转气透热转气黄连：清心解毒丹参：凉血；活血辨证要点身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。现代运用常用于治乙型脑炎、流行性脑脊髓炎膜炎、败血症、肠伤寒等热性病属热入营分者。趣味记忆法：清营汤：瞧皇帝住西单卖银元（连翘黄连生地竹叶犀角丹参麦冬银花元参）清营汤病案•中医杂志，1986（7）•某男，62岁，因持续发热7日就诊，体温39度以上，鼻塞，全身肢体酸痛，西医诊断为发热待诊，抗生素治疗无效，邀中医会诊。诊见：状热神昧，入暮尤甚，口渴不饮，下肢散在红疹，尿黄不畅，大便闭，舌绛无苔脉弦细数。•治疗：清营汤加大黄、杏仁宣肺通腑，2日后，大便通畅，高热渐退，下肢皮疹趋淡，舌红苔薄，脉弦略数，去大黄，加鸡内金10克调理脾胃，3剂后，热退疹退。犀角地黄汤《备急干金要方》清营凉血主治症候分析犀角地黄汤热入血分损伤血络出血(偏于上部)热扰神明蓄血瘀热昏狂谵语漱水不欲咽功用清热解毒，凉血散瘀•君：犀角：清心解毒，凉血消斑•臣：生地：清热凉血，养阴生津•佐：丹皮、赤芍：凉血、活血散瘀辨证要点各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。趣味记忆法：犀角地黄汤：西弟要母（犀角生地赤芍药牡丹皮）犀角地黄汤使用注意本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者，忌用。犀角地黄汤第三节清热解毒剂清热剂黄连解毒汤清热解毒主治:三焦火毒证•温、热、火、毒（异名同性，程度差异）•毒的来源（外邪化热、情志化火、辛辣饮食）主治:三焦火毒证上焦中焦下焦心肺烦热谵语、出血口燥咽干脾胃肝胆大小肠等疮疡肿毒黄疸下利、小便短赤功用泻火解毒•形象记忆法黄芩黄连黄柏栀子邪热有出路功用：泻火解毒•君：黄连：清泻心火•臣：黄芩•佐：黄柏、栀子原书主治：“烦呕不得眠”辨证要点大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。功用泻火解毒运用黄连解毒汤使用注意1、清解热毒的基础方，不宜单用；2、口渴伤津者，勿用。3、久服或过量易伤脾胃。4、用于疮疡肿痛，可改变给药途径；黄连解毒汤运用现代运用•常用于治疗败血症、脓毒血症、痢疾、肺炎、流行性脑肌脊膜炎、尿路感染、乙型脑炎、急性黄疸型肝炎等属热毒者。普济消毒饮《东垣试效方》清热解毒释名•普济：普济众生•消毒：消除风热疫毒。主治：大头瘟•主症：头面红肿热痛•兼症：风热表证清热解毒疏散风热板蓝根、马勃、玄参桔梗陈皮升麻、柴胡甘草黄芩、黄连牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕君臣佐使治法：清热解毒疏散风热普济消毒饮重用，清上焦头面风热（酒制）散热解毒★火郁发之火郁发之；引药上行利咽;宣肺行气配伍特点清疏并用升降同施运用辨证要点头面红肿疼痛，恶寒发热，舌红苔白兼黄，脉浮数。现代运用：流行性腮腺炎、化脓性腮腺炎、颜面丹毒、急性扁桃体炎、颌下腺炎、头面蜂窝织炎、淋巴结炎伴淋巴管回流障碍、流行性出血热等疾病属火毒炽盛者。常用于急性咽炎、急性喉炎、急性扁桃体炎、急性牙龈炎、记性角膜炎、带状孢疹等见上述证候者。功效：清热解毒现代应用：常用于流感、上呼吸道感染、痤疮、儿童手足病属于热毒炽盛者。第四节清脏腑热剂治疗原则：清某脏之热，结合调理某脏的功能清热剂导赤散《小儿药证直诀》清脏腑热释名•导心经之热从小便而去主治：心经火热证心火的来源•1、肝郁化火（母病及子）•2、水亏生火主治：心经火热证1、心经有热：心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮，舌红，脉数。2、心热移于小肠：小溲赤涩赤痛，舌红，脉数导赤散治疗：清心、利水、养阴•君：木通：清心热、利小便生地：滋阴制火•臣：竹叶：清心、除烦、利尿•佐：甘草梢：清热解毒止痛难点：为何不用黄连清心？直接清心火间接清心火利水不伤阴养阴不敛邪运用辨证要点心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数。运用口疮，配合外用冰硼散（小儿常表现为流涎、拒食）小儿遗尿小儿多动症（加黄连、龙牡等）稚阴未长，表现出阴静不足，阳动有余小儿夜啼，汗多（加黄连、龙牡、浮小麦等）导赤散本方木通苦寒，生地阴柔寒凉，故脾胃虚弱者慎用。使用注意导赤散龙胆泻肝汤《医方集解》清脏腑热主治：肝火上炎；肝经湿热下注夹湿下注烦躁、胁痛肝郁化火上炎头痛目赤、耳鸣耳聋阴肿、阴痒、带下黄臭等为何无脾虚表现治法清泻肝胆实火清利下焦湿热•君：龙胆草上清肝火，下清肝经湿热•臣：黄芩、栀子：泻肝火，利湿热•佐：1、泽泻、木通、车前：清热利湿2、生地、当归★：滋阴养血（病机；用药；肝的生理功能）3、柴胡：行气疏肝引药入肝经•使：甘草：调和药性•龙胆泻肝汤：皇帝通知龙龟卸柴草车（黄芩生地木通栀子龙胆草当归泽泻柴胡甘草车前子）趣味记忆法龙胆泻肝汤•泻中有补•降中寓升•清利并用配伍特点龙胆泻肝汤辩证要点口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数。龙胆泻肝汤使用注意1、脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。2、黄芩、栀子、龙胆草用酒炒，目的是为了凉而不遏，透热于外龙胆泻肝汤临床应用•皮肤科：带状疱疹•眼科：急性结膜炎•耳鼻喉科：鼻渊《济生方》：“热留胆府，邪移于脑，遂致鼻渊”•妇科经行吐衄或带下黄臭•男科阳痿•内科痿证龙胆泻肝丸事件清胃散《脾胃论》清脏腑热胃火的来源•过食生冷？•嗜食辛辣•过服温补膳食主治：胃火牙痛胃有积热“口臭”＋“舌红，苔黄，脉数”上攻头面牙痛牵引头痛、面颊发热波及血分牙龈红肿或出血（或然症）功用清胃凉血君：黄连：清胃火臣：1、★升麻：清阳明热毒；散郁火；引经；2、生地：凉血养阴3、丹皮：凉血化瘀佐：当归：活血止痛；制约寒凉药物清泄而无凉遏之弊，散火而无升焰之弊辩证要点口气热臭，牙痛牵引头痛，舌红苔黄，脉滑数。新用急慢性糜烂性胃炎（胃脘灼热，口臭，喜冷饮，烦躁等表现）使用注意牙痛属风寒或虚火上炎型不宜使用本方。泻白散左金丸释名•佐金制木主治：肝火犯胃•胁肋胀痛，口苦，吞酸，舌红苔黄，脉弦数治疗：清肝泻火，降逆止呕黄连：重用①清心火，间接泻肝火（实则泻其子）②清胃热吴茱萸：①疏肝解郁②制约黄连的苦寒③和胃降逆，降逆止呕④入肝经清心火火不克金佐金制木为何不用龙胆草泻肝火配伍特点•寒热并用（6:1）•辛开苦降运用•1.广泛运用于胃溃疡、胃炎（与四逆散合用）•2.吴茱萸的剂量小于10g，避免头晕、恶心等的副作用•常用于急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡之胃脘痛、急性肠炎、细菌性痢疾的泄泻、急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症等属于胃热而有肝气不和者。病案•某女，25岁，妊娠2月，呕吐较甚，饮食难进，曾服香砂六君子汤无效，呕吐反剧，现呕吐酸苦水，脘闷胁胀，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦滑，处方：黄连4g吴茱萸1g苏梗6g茯苓10g竹茹30g，2剂后，偶有欲呕，能服少量稀粥，仍有心烦口苦，胸闷，舌红，苔薄黄，脉弦而滑，原方加黄芩、当归各6g以清热安胎，又进3剂，诸症悉除。《湖南中医杂志》，1990（3）第五节清热祛暑清热剂第六节清虚热剂清热剂青蒿鳖甲汤《温病条辨》消虚热主治：温病后期，邪伏阴分夜热早凉热退无汗，舌红少苔，脉细数青蒿鳖甲汤功用养阴透热•君：青蒿鳖甲：透热不伤阴，滋阴不敛邪•臣：生地知母：滋阴•佐：丹皮：清虚热；凉血活血（滋而不腻）“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”。清·吴鞠通先入阴搜邪，后引邪外出滋清兼备，标本兼顾；养阴而不敛邪，祛邪而不伤正。配伍特点青蒿鳖甲汤辩证要点夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。青蒿鳖甲汤使用注意1、青蒿不耐高温，宜沸水泡服。2、阴虚欲动风者，勿用本方。现代运用•常用于各种传染病恢复期之低热、慢性肾盂肾炎、肾结核、肺结核、小儿夏季热、原因不明之发热等属阴虚内热、低热不退者。