乳腺疾病

外科学第二十章乳腺疾病《外科学》一、概述一、概述乳房的淋巴引流途径⑴经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管入静脉血流⑵向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径→静脉⑶两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房引流到对侧⑷乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏一、概述以胸小肌为标志：Ⅰ组：腋下组（胸小肌外组）乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋巴结、胸大、小肌间淋巴结也归本组一、概述以胸小肌为标志：Ⅱ组：腋中组（胸小肌后组）胸小肌深面腋静脉淋巴结一、概述以胸小肌为标志：Ⅲ组：腋上组（锁骨下组）胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结一、概述二、乳房检查1、视诊：⑴不对称则常是有病变所在⑵局限性皮肤隆起――乳房肿块的部位⑶局限性皮肤凹陷（酒窝征）――深部癌肿浸及Cooper氏韧带所致⑷单侧乳房表面静脉曲张――晚期乳癌或乳房肉瘤(5)乳房皮肤“桔皮样”外观――癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿2、触诊:由健侧患侧乳房检查的顺序：外上→外下→内下→内上→中央（乳头、乳晕）区肿块：记录大小、外形是否规则、硬度？边界清楚？表面光滑？周围组织粘连情况腋窝淋巴结（四组）：中央组→胸肌组→肩胛下组→锁骨上、下组记录位置、数目、大小、硬度及移动度1234二、乳房检查二、乳房检查（一）乳房的X线检查1.钼靶摄片：良性病变――块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散恶性病变――块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而密集2.平板静电摄影：优点是对钙化点的分辨率较高（二）乳腺B超，多谱勒检查二、乳房检查二、乳房检查（三）乳管导管镜：乳管内病变的性质（四）病理检查:确定肿块性质最可靠的方法1.活切病检2.针吸细胞学检查：70～90％正确诊断率二、乳房检查第二节急性乳腺炎急性化脓性感染多发于产后哺乳妇女初产妇多见发病常在产后3～4周一、概要除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：1.乳汁淤积：（1）乳头过小或内陷（2）乳管不通（3）乳汁过多或吸奶过少2.细菌侵入：细菌→沿淋巴管侵入∕经乳管侵入•二、病因淤乳期：局部红、肿、热、痛，全身发热浸润期：高烧、寒战、脉搏，腋淋巴结肿大，白细胞脓肿期：脓肿向外溃破，穿入乳管、乳房后脓肿三、临床表现四、治疗1.防治乳汁淤积,必要时停止哺乳2.局部热敷或理疗3.应用抗菌素：青霉素局封；抗生素药物全身应用。应用青霉素、头孢菌素和红霉素为安全；中药治疗可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物非手术治疗--脓肿形成前四、治疗4.脓肿切开引流:应在压痛最明显的炎症区进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验手术治疗四、治疗1.麻醉：局麻或全麻2.切开前穿刺定位乳房脓肿切开引流注意点3.切口方向：a.放射状切口b.乳晕边缘弧状切口c.乳房下缘弧状切口d.对口引流乳房脓肿切开引流注意点四、治疗四、治疗4.引流通畅低位、对口引流；沟通间隔，充分引流；记清引流条数目五、预防①纠正乳头内陷②养成良好哺乳习慣③尽量排空多余乳汁④预防乳头损伤⑤经常清洁乳头⑥注意婴儿口腔卫生第三节乳腺囊性增生病也称慢性囊性乳腺病(简称乳腺病)乳腺增生病。WHO提出命名为乳腺结构不良症常见于25～40岁，有2～3％的恶变率一、概要卵巢功能失调（雌激素、孕激素比例失调）乳腺实质增生过度和复旧不全二、病因病理1.乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，大小不一，肿块结节状质韧而不硬2.乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期3.乳头溢液：黄绿色、棕色或血性4.有2～3％恶变：有无恶变可能尚有争论，应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现，一旦有，高度怀疑恶性可能三、临床表现1.多数在数月至1～2年间可以自行缓解，多不需特殊治疗2.中药逍遥散3.上述治疗无效、发现局部病变有明显改变时，应行活组织检查上皮细胞增生显著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变时，则行乳房根治性切除术四、治疗第四节乳房肿瘤一、乳腺癌概述乳癌是女性最常见恶性肿瘤北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美全世界每年120万乳腺癌，50万死于乳腺癌男性占全部乳癌1％以45～49、60～64岁最多见未婚、未育或未哺乳发病率较高。月经:初潮＜13岁、绝经＞55岁家族史：3-8倍于正常人群其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等环境及生活方式二、病因高危因素三、病理类型1．非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌2．早期浸润癌：早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌3．浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌4.浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、浸润性小叶癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、硬癌、腺癌、单纯癌等，分化低，预后差四、转移途径1．直接转移：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。2．淋巴转移：最常见（两个输出途径）3．血运转移：可以经上述途径进入静脉，也可以直接侵入血循环。主要是肺、骨、肝早期乳腺癌已有血运转移，是治疗失败的主要原因。五、临床表现最多见乳房的外上象限（45～50％），乳头、乳晕（15～20％），内上象限（12～15％）1.乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，境界不清，活动度差2.乳癌局部体征:⑴“酒窝征”：侵及Cooper’s韧带，癌肿处皮肤凹陷。⑵乳头内陷和乳头偏位⑶“橘皮样”改变：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致五、临床表现3.侵及胸筋膜、胸肌时，肿块固定4.卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。五、临床表现晚期局部表现五、临床表现5．皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。二种特殊乳癌⑴炎性乳癌：①年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期②乳房如同急性炎症，无明显的肿块，肿瘤在短期内侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞③转移早而广，预后极差⑵乳头湿疹样乳癌：①乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮湿，继而乳头内陷、破损②乳晕深部扪及肿块③恶性度低，转移慢。行乳癌根治术六、诊断与鉴别诊断临床表现+体格检查+辅助检查应与下列疾病鉴别:纤维腺瘤乳腺囊性增生病T指原发灶T0原发灶未查出Tis:原位癌T1:癌瘤长径≦2cmT2:癌瘤长径2,≦5cmT3:癌瘤长径5cmT4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列七、乳癌分期TNM分期(1988年修订）N区域淋巴结N0:同侧腋窝淋巴结无肿大N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移M：远处转移M0:无远处转移M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移0期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0，T2N0~1MO，T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO，T3N1~2MO，T4任何NM0，任何TN3MOⅣ期:包括M1下的任何TN临床分期七、乳癌分期T0T1T2T3T4M1N0-IIIIIIIIN1IIIIIIIIIIIN2IIIIIIIIIIIIIIIN3IIIIIIIIIIIIIIIM1IV临床分期七、乳癌分期八、治疗①保留乳房的乳腺癌切除术②改良根治术③经典根治术和扩大根治术④全乳腺切除术1.手术治疗—主要治疗八、治疗保留乳房的乳腺癌根治术做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫，但术后必须辅助放、化疗。八、治疗单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用改良根治术八、治疗整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织经典根治术八、治疗在经典根治术的基础上同时切除2～4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。扩大根治术对提高乳房中央区和内侧癌肿病人的5年生存率（约为10%）疗效更为显著。八、治疗全乳腺切除术适用于高龄、姑息性治疗的病人，但术后容易复发。八、治疗手术原则•无一种手术适合各种乳腺癌•生存率第一，其次是外观和功能•手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。化疗:常用5-FU，联合用药方案常用CMF、CAF。内分泌:凡ER或PR阳性患者，可内分泌治疗。放疗:常用于术后，防止复发。八、其他治疗