乳房及相关疾病

上海交通大学瑞金临床医学院外科教研室•乳房的解剖和生理•乳房的正确检查方法•乳腺良性疾病•乳房肿瘤的鉴别诊断要点•乳腺癌的诊断和治疗原则乳房的解剖和生理•部位•淋巴引流•血液供应•生理特点部位•成年女性的乳房位于胸壁浅筋膜前后叶之间•上起前胸第2-3肋骨•下至第6-7肋骨•内侧止于胸骨缘•外侧达腋中线每一乳房有15-20个呈轮辐状排列的腺叶lobe腺小叶lobular腺泡＋小乳管小乳管输乳管（15-20个）输乳管窦乳头腺叶乳管输乳管窦——乳管内乳头状瘤好发处乳房悬韧带（Cooper’s韧带）：每个腺叶周围有纤维束与皮肤和胸大肌筋膜相连。淋巴引流lymphaticdrainage•淋巴网非常丰富；乳头、乳晕、腺体中部的小部分乳晕下淋巴丛大部分的腺体内淋巴管胸大肌筋膜深筋膜淋巴丛乳房淋巴输出的四个途径Ⅰ组：胸小肌外侧Ⅱ组：胸小肌深面Ⅲ组：胸小肌内侧乳房淋巴结分组血液供应(bloodsupply)•胸外侧A，胸廓内A的肋间穿支，3-5肋间A的外侧支；•表浅静脉位于浅筋膜浅层的下面，深静脉与同名动脉伴行；•肋间静脉与脊椎静脉丛间有吻合，是乳癌转移到骨骼及中枢神经•系统的一个途径。乳房的生理•乳腺的发育和分泌功能受神经体液的调节，受TH，E，P，ACTH，FSH、LH，GH，PRL；胎盘激素的影响。•正常乳腺的组织结构随月经周期的影响而变化。乳房的正确检查方法•视诊•扪诊•特殊检查•自我检查乳房检查•检查应在光线明亮处，让病人坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，使乳房充分显露，以利对比。•肥胖、乳房体积较大者可取平卧位。•动态的、必要时在月经周期后重复检查。视诊•双乳的大小、位置和外型是否对称；•乳房表浅静脉有无扩张——一侧，常是晚期乳癌或肉瘤的象征；•双侧，常是妊娠、哺乳或颈部静脉受压。•局限性凹陷(localizedretraction)外观局限性隆起----较大的肿块存在局限性凹陷----深部肿瘤或脂肪坏死灶侵及Cooper`sligaments并使之收缩乳头•双侧对称，指向前方并略向外下。•乳头凹陷先天性、乳头深部Ca。•乳头皮肤湿疹样病变：Paget’sdisease乳头凹陷Paget’sdisease乳房皮肤•乳房皮肤发红——化脓性炎症，•皮肤大范围的发红、充血、水肿超过整个乳房1/3以上——炎性乳癌可能。•皮肤暗红——慢性炎症•橘皮样变（lapeaud’orange)——皮下淋巴管阻塞所致（Ca）橘皮样变炎性乳癌炎性乳癌inflammatorybreastcancer触诊Palpation•重点了解乳房有无肿块及其性质检查时用手指掌面循序轻扪乳房•内上、外上（包括角状突出）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）各区。•禁忌用手指抓捏乳房组织•区域淋巴结腋窝淋巴结检查乳头溢液(nippledischarge)•溢液来自哪一个乳管、有无肿块触及。•溢液的性质和可能的原因鲜红色血性溢液——多见于乳管内乳头状瘤,少数为乳管内癌棕褐色溢液——乳管内乳头状瘤导管内乳头状瘤病•黄色或黄绿色溢液——多为乳腺囊性增生偶见于乳癌•乳样溢液——终止哺乳后，药物或肿瘤使泌乳素升高•浆液性无色溢液——正常月经周期、早期妊娠或乳腺囊性增生病乳头溢液(nippledischarge)特殊检查•乳房X线检查和干（硒）板静电摄影术•可早期发现90%以上的乳癌，能在比摸到肿块早二年发现乳癌•良性----块影密度均匀，周围常有一透亮带，钙化影粗大而分散，周围组织受推移；•恶性----块影多不规则或呈分叶状，中心密度较高，边缘毛刺状。正常良性恶性•恶性肿瘤钙化影多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外的组织中；•有时可见增粗的血管影，周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形，邻近皮肤可有增厚、凹陷。•CT、MRI检查MRI锁骨上淋巴结转移乳腺超声检查Doppler超声可探测肿瘤周围血流恶性肿瘤囊肿、纤维瘤•热图检查•近红外检查•乳导管造影/乳管镜检查•同位素闪烁乳腺造影细胞学检查，溢液涂片，细针穿刺细胞涂片切除、切取活检唯有病理诊断才是确诊的金标准自我检查BeforeAMirror90%的乳腺癌是由患者本人首先发现的，定期自我检查是早期发现乳腺疾病的有效手段。洗澡时躺下乳腺良性疾病•乳房畸形•男性乳房发育症•急性乳腺炎•乳腺囊性增生病乳房畸形•多乳头•多乳房•乳腺完全缺如•无乳头男性乳房发育症•常见为单侧，并且是年轻人，与内分泌无关。•双侧者，应从全身性病因考虑：如垂体肿瘤、肝硬化、用EH治疗前列腺癌的病人，有时是肺癌的最早表现。•一般很少恶变。•治疗：年轻人如数月不消退---手术治疗。•老年人常需排除癌瘤。急性乳腺炎乳房的急性化脓性炎症，多见于产后哺乳的产妇，发病多在产后3－4周。病因•乳汁淤积、细菌入侵•乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的•主要途径•常见细菌为金黄葡萄球菌和链球菌临床表现•炎症期初期乳房肿胀疼痛、有压痛的硬块、表面皮肤红热、可同时有发热等全身表现。•后期症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加快、患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血WBC。•脓肿期炎性块常在数天内软化而形成脓肿。表浅脓肿---波动感；深部脓肿---常需穿刺才能确定。单房或多房脓肿（SpreadingCelluitis），最后使乳腺组织遭到破坏。转归•表浅脓肿自行向外溃破或穿破乳管自乳头流出脓液；•深部脓肿缓慢地向外溃破向深部乳房后间隙乳房后脓肿•感染严重者败血症。诊断和鉴别诊断•根据病史、临床表现诊断不难•急性乳腺炎与炎性乳癌（IBC）鉴别皮肤IBC病变范围广泛常累及乳房的1/3或2/3以上，颜色呈一种特别的暗红色或紫红色，肿胀的皮肤有一种韧性感，橘皮样改变。腋下淋巴结IBC淋巴结转移使肿大的淋巴结质硬；炎症的LN质软、表面光滑、活动度好；体温IBC的体温升高、WBC升高均不如急性乳腺炎那样明显。辅助检查•乳房X线检查•钼靶X线摄片可见局部密度升高，Cooper’s韧带增厚，甚至肿块形成（由于局部脓肿）。正常乳腺炎•乳房B超检查可见局部回声减弱，形成低回声区。治疗•炎症期暂停哺乳，并促使乳汁通畅排出，局部热敷25%硫酸镁湿热敷；广谱抗菌素应用。•脓肿期及时切开排脓。•切口应按轮辐方向切开；深部或乳房后脓肿沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之；乳晕下脓肿沿乳晕边缘的弧形切口——如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处穿刺/B超检查，及早发现深部脓肿；——切开后，应以手指探入脓腔，分离脓腔间隔，以利引流；引流管应在脓腔的最低位。终止哺乳：当感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时方法炒麦芽60克，煎水服；雌激素。预防•关键在于避免乳汁郁结，同时防止乳头损伤，并保持清洁。•妊娠期应经常用温水、肥皂洗乳头，纠正乳头内陷。乳腺囊性增生病•或称乳腺纤维囊性病，乳腺病，小叶增生•女性最常见的乳腺疾患，是乳腺随着经期的正常周期性变化的变异。•病因：可能与卵巢的功能失调有关，Estrogen产生过多和Progesterone活性不足。•发病年龄：25－40岁最常见•病变部位：多在双侧乳房外上象限•病理：导管上皮呈腺样增生；小囊肿形成；囊内上皮增生形成乳头；大汗腺上皮细胞形式的细胞衬于管腔内壁；导管周围结缔组织和纤维性间质增生，使腺泡变形；可伴有淋巴细胞浸润；硬化性腺病。临床表现•症状：乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）与月经周期有关，在经前期疼痛最显著；疼痛程度轻重不一，有的缺乏周期。•体征：乳房内有多数散在的肿块或结节，无明显境界，质韧而不硬，一侧或双侧乳房，无粘连，在月经期后可缩小；腋窝淋巴结不肿大。可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性，偶尔为无色浆液性。病程长，发展慢。•诊断：根据临床表现，诊断并不困难。但是本病可以伴发肿瘤，切勿掉以轻信。癌前期病变•辅助检查•治疗：一般无需特殊治疗，除症状明显的患者，可给中药制剂，TAM；•随访：自检•可疑病灶的活检乳房肿瘤•发病率占乳房疾病的50%。•良性肿瘤中纤维腺瘤导管内乳头状瘤多见；•恶性肿瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%。乳房纤维腺瘤•青年妇女和女孩的常见肿瘤•发病年龄21－25岁最多见•15%病例是多发性纤维腺瘤•病因：雌激素水平过高•临床表现：乳房肿块活动度大，表面光滑，分叶状，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连；无疼痛，可有压痛。经期后肿瘤大小无改变。•妊娠和哺乳期或绝经前期，可使肿瘤迅速生长。•诊断容易•巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤鉴别•辅助检查•治疗：手术切除+病理检查•随访：年龄小于20岁，肿瘤小于1cm导管内乳头状瘤•可见于任何年龄的成年妇女，40－50岁发病者最多•75%发生在乳晕下方的输乳管内•单个的导管上皮增生性肿瘤•瘤体很小、质软，带蒂而有绒毛，极易出血•常不易被触及。•临床表现乳头分泌血性液体，轻压乳晕区，可见乳头溢出血水，有时可及质软的肿块，可伴疼痛（较大的肿瘤堵塞乳管），一但积血排出，症状消失。•诊断和鉴别诊断根据症状和体征，导管造影/导管镜检查有助诊断。血性溢液+肿块95%可能是本病如未触及肿块，有可能是Paget氏病、乳头内的腺瘤、位于深部的癌瘤伴有导管浸润。如压之溢液后，肿块不消失，质硬，癌肿可能。•处理应早期手术－乳腺楔形切除术，术中定位，术时冰冻病理检查。乳腺癌BreastCancerEvery12minutesawomaninAmericadiesofbreastcancer发病率incidence•女性最常见的恶性肿瘤，目前其发病率呈上升趋势，上海地区为全国第一位，42/10万。•在世界各地有明显差别病因Etiology•尚不很清楚某些遗传易患性（p53突变、BRCA1、BRCA2），家族性遗传性乳腺癌•内分泌病因女性激素E2的作用•其它因素妊娠、哺乳、乳腺良性病变、饮食和营养状况--高脂肪饮食、肥胖电离辐射、乳腺瘢痕病理类型pathologicalclassification•非浸润性癌导管内癌ductalcarcinomain-situ（DCIS）小叶原位癌lobularcarcinomain-situ（LCIS）•早期浸润性癌早期浸润性导管癌早期浸润性小叶癌•浸润性特殊癌乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌、粘液腺癌•浸润性非特殊癌浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌此型是乳腺癌中最常见的类型，占80％。特殊类型的乳癌•炎性乳癌（InflammatoryBreastCancer）Paget’s病乳头湿疹样癌转移途径spreadofbreastcancer•直接浸润皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。•淋巴转移主要经腋窝途径，乳内淋巴结。•血运转移早期即有？转移至骨、肺、肝脑等全身各部位。临床表现clinicalpresentation•症状无痛，单发的小肿块（66%）痛性乳房肿块（11%）乳头分泌（9%）局部水肿（3%）乳头凹陷（3%）乳头结痂（2%）其他症状（5%）腋窝肿块、上臂肿胀或骨痛全身症状少见，晚期病人可出现体重减轻，贫血等。体征早期小肿块质硬，活动度稍差；生长速度快。乳头内陷/偏斜、表面皮肤凹陷“酒窝征”。淋巴结肿大散在、质硬、无痛、可被推动、数目少晚期皮肤的桔皮样变，皮肤多个结节，肿块局限性隆起；淋巴结多、粘连成团，上肢肿胀，锁骨上淋巴结肿大，变硬•转移骨转移骨痛，病理性骨折，行走不便。肺，胸膜转移无症状胸闷，呼吸困难，痰中带血肝脏转移早期可无症状，后期肝脏肿大，一般状况迅速恶化，腹胀，肝脏有大小不等的结节。脑转移颅内高压症状，失语等。诊断diagnosis•认真查询乳腺癌易患因素乳腺癌家族史、月经初潮过早或闭经过迟、大于40岁未育、一侧乳房曾患癌。•对乳腺出现的任何异常均应查明原因乳头溢液、乳房腺体局限性增厚、乳房痛、不明原因的乳晕皮肤水肿、乳头糜烂经反复局部治疗无效、乳头回缩、皮肤局限性凹陷•乳癌的鉴别诊断乳腺囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳房结核等辅助诊断•乳房X线摄片•超声•CT.MRI•组织活检临床分期TNM国际分期法原发肿瘤TTx原发瘤未确定To原发瘤未查出Tis原位癌：导管内癌．小叶原位癌或未触及肿块的乳头Pages’病。T1mic肿瘤最大径0.1cmT1a肿瘤最大