外科学讲义-乳腺疾病

ShiSongYJShospital外科学讲义＿乳腺疾病参考教材：人民卫生出版社外科学（第六版）主编：吴在德吴肇汉皖南医学院弋矶山医院普外科施松制作ShiSongYJShospital乳房疾病教学大纲目的和要求1.熟悉乳房视诊的主要内容及意义、乳房扪诊的方法、腋窝淋巴结的分组、乳头溢液的病因和常用的乳房特殊检查方法。2.熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗原则及切开引流的注意事项。3.熟悉乳腺囊性增生病、乳房纤维腺瘤的临床特点和处理。4.掌握乳癌的临床表现、临床分期和治疗。讲授内容乳房视诊的主要内容及意义、乳房扪诊的方法、腋窝淋巴结的分组、乳头血性溢浓的病因、常用的乳房特殊检查方法。急性乳房炎的病因、临床表现、诊断和防治，乳房囊性增生病的诊断和处理，乳腺纤维腺瘤的临床特点及处理，乳癌的病因、病理类型、临床分期、转移途径、临床表现、鉴别诊断和治疗原则。重点要点乳癌的临床表现、临床分期、鉴别诊断要点和综合治疗原则。示教乳腺的病理标本、乳腺淋巴输出途径、钼靶照像、X片，乳癌根治图谱。ShiSongYJShospital乳房：人体一道迷人的风景古希腊的哲学家认为，在万物中唯有人体具有最匀称、最和谐、最庄重和最优美的特色。最能代表女性美的是身体的曲线，而曲线中最耀眼的亮点就是丰满、高耸的乳房。乳房作为女性的象征由来已久，最早见于古代的埃及。1799年8月，法国军官波撤在埃及罗色塔发现那里石板上记有三种象形文字，在女皇签名的后面描有乳房作为女性象征的一种标志。美国阿拉斯加发掘出的石碑上，也描绘有女性乳房标记。在埃及传说的女神中，她们头上的王冠多附有乳房或把王冠全部设计成乳房形，或在王冠的前面表现乳房的正面或侧面的轮廊。ShiSongYJShospital乳房：人体一道迷人的风景乳房展示着第二性征的魅力，挺拔而富有弹性的乳房，宛如海滩上沙丘延续起伏，又如松软波动的海绵柔顺可人，构成了一道女性胸前独特的风景线。乳房健美成了女性魅力代表，象征着生命、青春、爱情和力量。女性的乳房具有多种功能。它有哺育功能，是婴儿的粮食和甘泉；它有健美功能，发育良好的乳房代表着女性的健康与美丽。ShiSongYJShospital乳房形态四种类型ShiSongYJShospital乳房：人体一道迷人的风景美术家米洛所推崇的维纳斯女神像，就是有一对迷人的半球形乳房，这正是被人誉为最理想的乳房形态了。半球形乳房为什么最美？法国著名古典美术大师安格尔有一句至理名言：“美的型体——在这里一切是富有弹性的和饱满的，其外部轮廊永远不应是凹形的，相反它们必须是向外凸的，呈圆弧状的半球形。”丰满健美的乳房，象征着生命的源泉和生产的发展，是美和爱的标志。ShiSongYJShospital中国女性乳房的标准乳腺组织丰满、匀称、柔软而富有弹性，半球型、圆锥型的乳房是属于外形较理想两乳头间距离在22~26厘米之间，乳房微微自然外倾乳房微微向上挺，厚约8~10厘米。乳晕大小不超过1元硬币，颜色红润粉嫩，与乳房皮肤有明显的分界线，婚后色素沉着为褐色乳头应突出，不内陷，大小为乳晕直径的1/3。中国女性完美胸围大小与身高的关系为：身高×0.53按此计算：胸围÷身高(厘米)≤0.49胸围太小＝(0.5-0.53)标准≥0.53美观＞0.6胸围过大一个中等身材的女子，乳房基底的直径为10-12cm，乳轴为5～6厘米，是最为美丽的乳房。ShiSongYJShospital乳腺解剖:形态：多呈半球形或圆锥形，主要是由腺体和脂肪组成；中央有一短柱乳头，其表面有15—20个输乳孔；乳头周围皮肤色泽较深的区域，称为乳晕。范围：垂直向介于第2—6肋间水平向介于胸骨旁线与腋中线前后向位于胸前壁浅筋膜内Spence氏腋尾区ShiSongYJShospital位置和形态结构乳头皮肤的乳管开口一近乳管开口处狭窄(长约5mm)一继为膨大的乳管壶腹(直径约5mm)一大导管—中导管一小导管一小叶间导管一小叶内导管一末端乳管一连于腺泡腔(每一个末端小管注着10—100腺泡腔)ShiSongYJShospital位置和形态结构1．乳腺组织2．乳腺后脂肪组织，分隔乳腺与胸肌筋膜3．包绕乳腺的皮下脂肪层将乳腺与皮肤分隔4．固定乳腺和皮肤组织的叶间纤维间隔（Cooper氏韧带）ShiSongYJShospitalShiSongYJShospital乳腺血管、神经和淋巴系统动脉：有三个来源：胸廓内动脉穿支腋动脉分支上位肋间动脉前穿支静脉：浅静脉深静脉：胸廓内静脉穿支腋静脉属支肋间静脉ShiSongYJShospital乳腺血供浅组静脉分横行和纵行两类。横行静脉向胸骨旁穿过胸肌→内乳静脉；纵行静脉向锁骨上窝走行→颈下部浅静脉→颈前静脉。深组静脉分为三条径路：①内乳静脉的穿支→同侧无名静脉，是乳癌经血行肺转移的一条重要途径；②直接汇入腋静脉→锁骨下静脉及无名静脉，此为乳癌血行肺转移的又一途径。③直接注入肋间静脉→肋间静脉与椎静脉的交通支→奇静脉、上腔静脉，此为乳癌经血行转移至脊柱、骨盆、颅骨等的途径；ShiSongYJShospital乳房淋巴输出途径分为浅、深二组。浅组位于皮内和皮下，深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，二组间广泛吻合。乳房的淋巴主要注入腋淋巴结ShiSongYJShospital乳房淋巴输出途径乳房大部分淋巴液→胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结乳房上部淋巴液→胸大肌的淋巴管→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结一部分乳房内侧淋巴液→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结（主要在第二、三肋间，沿胸廓动、静脉分布）→锁骨上淋巴结经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向对侧；乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏。ShiSongYJShospitalShiSongYJShospital乳腺淋巴引流特点●腋窝及内乳淋巴结是乳腺的主要引流方向.是乳腺癌淋巴引流的第一站●乳腺淋巴引流的75％左右进入腋窝，23％左右进入内淋乳巴结，2％进入肋间淋巴结。●乳房各区域淋巴液均可进入腋窝淋巴结，以乳房外侧淋巴液为主。●乳腺上部的淋巴液可直接进入锁骨下或直接入锁骨上淋巴结。●乳腺内侧、中央甚至外侧淋巴液均可进入内乳淋巴结。●围绕脊柱前后的静脉丛与相关的肋问静脉丛相吻合沟通，当乳腺癌顺肋间静脉转移时，可以不通过腔静脉，而直接转移到骨髂，因此临床上常见肺没转移，而出现骨转移●内乳淋巴结以1—3肋间淋巴结为最多。乳腺癌向内乳淋巴结引流率分别为中央43．0％、内上27．O％、内下34．6％、外上15．2％、外下26．1％，依次减少。●锁骨上淋巴结是进入体静脉的第一站，出现此淋巴结转移．说明肿瘤细胞已入血液向全身播散，肿瘤已属晚期ShiSongYJShospital腋窝淋巴结分组第III（腋上）群淋巴结胸小肌内乳淋巴结第II（腋中）群淋巴结腋静脉第I（腋下）群淋巴结ShiSongYJShospital乳腺的生理活动ShiSongYJShospital靶内分泌器官靶器官垂体下丘脑靶激素释放激素营养激素肾上腺甲状腺卵巢睾丸反馈调控机制乳腺前列腺ShiSongYJShospital乳房检查病史采集患者的年龄、月经初潮年龄和目前月经情况\经产情况、哺育史、绝经史和家族史饮食习惯与成分等皆很重要乳腺有无肿物,是否疼痛、病程长短、乳腺的肿胀和沉重感、外伤史、月经期间大小的改变情况，既往有无相似情况等。当乳腺有肿物时，应询问其生长速度、腋窝有无肿块，皮肤表面曾否有过炎症或颜色改变。乳头有无溢液、溢液的性质、次数多少及病程长短。用药史中，应注意激素的使用情况；涉及避孕药的服用，应详细了解用药时间的长短、药品名称、剂量和使用方法，以及末次检查乳腺的日期。ShiSongYJShospital乳房检查视诊：外形观察乳头乳房皮肤ShiSongYJShospital乳房检查触诊：要点是了解乳房有无肿块及肿块的性质；区域淋巴结有无肿大。正确的触诊手法是以手掌在乳房上依内上、外上（包括尾部）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。ShiSongYJShospital乳房触诊法ShiSongYJShospital乳房自我检查80%乳癌可由觸摸發現。60%的乳房腫瘤是由病人自己，或病患先生所發現。經乳房自我檢查發現乳癌的患者，腫瘤通常較小，治癒率較高。检查的最佳时间：月经正常的妇女，月经来潮后第7～11天在哺乳期出现的肿块，如临床疑为肿瘤，应在断乳后再进一步检查。ShiSongYJShospital乳房自我检查_镜前检查双手插腰，挺胸，縮腹看双手自然下垂看。乳房外型是否左右对称。皮肤有无皱縮隆肿溃烂或橘子皮样。乳頭有无凹陷和分泌物。ShiSongYJShospital乳房自我检查_立位或坐位检查立位或坐位检查首先，将您的左手举起放在头后，再用右手检查左侧乳房。乳房检查的正确范围：上到锁骨下，下至第六肋，外侧达腋前线，内侧近胸骨旁ShiSongYJShospital乳房自我检查_指压循环按摩法正确手法(指压循环按摩法)：三个手指并拢，从乳房上方12点（将乳房比作一个时钟）开始，用手指指腹按顺时钟方向紧贴皮肤作循环按摩检查，每检查完一圈回到12点，下移2厘米做第二圈。第三圈检查，要检查整个乳房直至乳头用示指、中指和拇指轻轻地提起乳头并挤压一下，仔细查看有无分泌物ShiSongYJShospital乳房自我检查_卧位检查卧位检查身体平躺在床上，肩下垫只小枕头或折叠后的毛巾，使整个乳房平坦于胸壁，以便于检查乳房内有无异常肿块。由于坐位或立位时乳房下垂，特别是体型较胖的女性，容易漏检位于乳房下半部的肿块，所以卧位检查同样是十分必要的。检查的范围和手法同坐位或立位检查相同ShiSongYJShospital特殊检查物理影像学检查主要用以逐步的筛选性检查X线检查常用的方法有钼靶X线摄影、干板摄影、计算机体层扫描（CT）、乳腺导管造影等超声检查热图检查乳头溢液检查针吸细胞学和活组织切片检查细胞病理学检查用作最后确诊性检查ShiSongYJShospital乳腺X线摄影筛查乳腺癌•乳腺癌检测展示计划(BCDDP)发现:–乳腺X线摄影发现88%的乳癌–超过40%的乳癌仅通过乳腺X线摄影发现–大约10%的乳癌虽可触摸到，但乳腺X线摄影未发现»漏诊的乳癌通常发生在致密型乳房，致密型乳房在妇女中约占25%ShiSongYJShospital特殊检查乳腺高频X线检查分辨率高，清晰度好，检出率高，可旋转靶面，充分显示所需部位，可清晰显示微小癌灶，并能准确地对病灶进行定位活检，可有效地对微小癌、隐匿癌及非浸润癌等早期癌进行诊断。ShiSongYJShospitalShiSongYJShospitalMRI:乳腺成像的优势无创性无离子辐射3D,容积成像致密型乳腺有效几乎所有的恶性病变都有强化(敏感性高达95-100%)可随诊观察病变的变化情况可以发现小肿瘤(5mm)平扫增强ShiSongYJShospital鉴别诊断平扫增强37岁女性，有乳头血样分泌物，可触及3x3cm肿块。针芯活检证实为浸润性导管癌和广泛的DCIS。ShiSongYJShospital特殊检查近红外线乳腺检查无损伤，非侵入性图象检查诊断方法早期发现乳腺癌及其它乳腺疾病适用于乳腺疾病的普查、随访。ShiSongYJShospital近红外线乳腺检查ShiSongYJShospital乳管内视镜技术ShiSongYJShospitalShiSongYJShospital急性乳腺炎ShiSongYJShospital急性乳房炎急性化脓性感染绝大部分发生在产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见发病常在产后3～4周病因产后全身抵抗力下降乳汁淤积细菌侵入：金黄色葡萄球菌ShiSongYJShospital临床表现乳房红肿热痛全身炎症症状患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛白细胞计数明显增高及核左移