1肺康复-膈肌起搏器应用

肺康复治疗膈肌起搏器临床应用自贡市中医医院卢家泉•肺康复治疗定义。•肺康复治疗目标、时机、疗效。•肺康复治疗具体内容。（体外膈肌起搏器治疗）肺康复的定义肺康复是一种循证的、多学科的、针对有症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者的综合干预措施。在患者个体化治疗中加入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系统损害来减轻症状、优化功能状态、增加参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康复项目包括患者评估、运动训练、健康教育和心理社会支持。这个定义重点关注肺康复的3个重要特征：多学科、个体化、关注生理和社会功能--ATS/ERS肺康复声明20064临床医学vs康复医学临床医学康复医学关注焦点疾病患者解决问题死不死好不好目的去除病因，治愈疾病残留功能的最大发挥•提高“三力”（肌力、耐力、自理能力）•促进“三返”（重返家庭、生活、工作）手段药物手术运动、物理治疗、作业治疗和言语治疗等评定重点通过生理、生化功能的评定以查找病因，明确诊断通过功能水平及能力的评定以明确功能障碍部位和程度患者的生活质量是终极目标，仅有临床医学是不够的！呼吸康复的治疗目标•最大程度降低症状•最大程度增加运动能力•提高自理能力•增加日常活动的参与能力•改善健康相关的生活质量•促进改善健康的长期行为改变•（AJRCCM2013）肺康复的时机“与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样可以改善症状、运动耐力和生活质量。”“在疾病早期进行肺康复，可通过改善运动耐力、体力活动，提高自我效能及行为改变，减少急性加重，从而潜在至显著地改变病程。”COPD疾病早期则应开始肺康复--ATS/ERS肺康复声明2013肺康复的时机“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少医疗护理、再入院率和死亡率。”“肺康复对于AECOPD是一种安全有效的治疗。”“肺康复的最佳开始时间还需验证。”AECOPD住院后尽快开始肺康复--ATS/ERS肺康复声明2013呼吸康复治疗的重要指南（2007）（2013）肺康复的效果2.肺康复可改善COPD患者的呼吸困难（推荐级别1A）3.肺康复可改善COPD患者的HRQOL（健康相关的生活质量）（推荐级别1A）ACCP/AACVPR肺康复指南2007肺康复的效果4.肺康复可减少COPD患者的住院天数及其他医疗手段的应用（推荐级别2B）7.COPD患者应用综合性肺康复方案可获得心理社会方面的益处（推荐级别2B）如减压、改善认知功能、减少焦虑和抑郁症状、提高患者对疾病的积极结果的感受。ACCP/AACVPR肺康复指南2007AECOPD住院后进行肺康复可降低再入院率5项研究，合计250例患者。其中一项试验经过25周的中期随访，发现肺康复使再入院率至少下降了42%(总OR值0.22;95%CI，0.08-0.58;I2=51%)，其他试验的降低幅度低于该数据。PuhanMA,Gimeno-SantosE,etal.CochraneDatabaseSystRev.2011Oct5;(10):CD005305.AECOPD住院后进行肺康复可降低死亡率3项研究，合计110例患者。结果表明，死亡率降低至少16%(OR0.28;95%CI，0.10-0.84)PuhanMA,Gimeno-SantosE,etal.CochraneDatabaseSystRev.2011Oct5;(10):CD005305.呼吸康复的适用范围阻塞性疾病慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘支气管扩张囊性纤维病闭塞性细支气管炎其他疾病肺癌肺动脉高压胸腹手术（术前/术后）肺移植（术前/术后）肺减容术（术前/术后）呼吸机依赖肥胖相关的呼吸疾病限制性疾病间质性肺病间质性纤维化职业性或环境性肺疾病肉样瘤病（伯克氏病）结缔组织病过敏性肺炎淋巴管肌瘤病急性呼吸窘迫综合征（ARDS）胸壁疾病脊柱后侧凸强直性脊柱炎结核后综合征•运动锻炼•呼吸锻炼•健康教育•营养支持•社会心理支持•氧疗•无创正压通气康复治疗的内容运动锻炼运动锻炼是呼吸康复的重要组成部分外周骨骼肌功能下降是COPD的主要表现之一，常始于疾病的早期，将进一步限制患者的活动能力，使预后更差包括强度锻炼、耐力锻炼（步行、跑台、踏车等）、上肢锻炼和经皮神经肌肉电刺激等。神经肌肉电刺激为严重活动受限而无法进行运动锻炼的患者提供选择股四头肌电刺激呼吸锻炼•体外膈肌起搏器应用•缩唇呼吸•腹式呼吸训练•呼吸肌训练膈肌呼吸动力之源呼吸肌是呼吸动力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。膈肌移动1cm,肺通气量增加约350ml占静息呼吸的75%-80%但耗氧量占比＜20%膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍[1]参考文献：[1]ThomasonDB,BiggsRB,BoothFW.Proteinmetabolismandbeta-myosinHeavychainmRNAinunweightedsoleusmuscle.AmJPhysiol.1989,257:300-305.机械通气可导致膈肌废用性萎缩20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟[2]。VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制通气后：膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h后，下降48%[3]膈肌萎缩：--MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的横截面积分别下降57%和53%[4]--肌纤维蛋白合成减少，分解增加[5,6]通气时间延长，膈肌肌力下降TwPdi与机械通气总时间的回归分析TwPdi：颤搐跨膈压，是评估膈肌收缩力的重要指标之一;BIPAP/ASB双气道正压通气/辅助自主呼吸；PSV：压力支持通气IPPV：间歇正压通气参考文献：[8]HermansG1,AgtenA，etal.Increaseddurationofmechanicalventilationisassociatedwithdecreaseddiaphragmaticforce:aprospectiveobservationalstudy.CritCare.2010;14(4):R127.doi:10.1186/cc9094.Epub2010Jul1.结论：机械通气的时间与膈肌肌力的对数性下降相关（R=0.69;P=0.038）COPD患者存在不同程度的膈肌损伤膈肌肌球蛋白减少30％（轻、中度）[9]膈肌肌纤维横截面积减少40％～60％（重度）[10]膈肌肌节断裂，Z线消失，肌丝错位和连接蛋白丢失；出现内核及小角纤维；纤维中胶原蛋白沉积增多、线粒体异常（巨大、大量嵴减少、絮状、髓样及空泡样变）（中、重度）[11,12]电镜下COPD患者膈肌中的正常肌节（A）和损伤肌节（B）呼吸康复重在膈肌功能康复膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能膈肌移动度增加PaCO2下降肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、FEV%、FEV1/FVC*促进排痰VT：潮气量VE:每分钟通气量VC:肺活量MVV：最大通气量FVC:用力肺活量FEV1：第1秒用力肺活量膈肌起搏器发展历程1965年1987年2014年美国格林教授发明植入式膈肌起搏器(IDP)•主要应用于瘫痪呼吸肌麻痹、顽固性呃逆及先天性中枢性低通气综合症的患者•手术费用昂贵：10万美元/台•应用有限：美国成人1000例，儿童400例•风险：感染、膈神经损伤、瘢痕压迫、电线电极板接连失效中山大学主导研发的第一代体外膈肌起搏器(EDP)诞生•无创•10多万病例•体积大，应用不便•可能导致膈肌疲劳•解决便携性及膈肌疲劳难题第二代EDP问世（戴福伦TM）作用机理刺激膈神经膈肌规律收缩、移动↑通气量↑促进CO2排出·改善相关呼吸道症状·膈肌功能改善EDP体外电极六增一降膈肌移动度膈肌血流量膈肌肌纤维膈肌肌力膈肌耐力膈肌耗氧量肺动脉压降低EDP可改善通气功能[23]VTVEVCMVVFVC(25-75)%FEV1治疗前541±1359305±26851650±12523147±4070325±112731±72治疗后623±14710880±27051792±13027664±4150366±115804±75P值＜0.01＜0.01＜0.05＜0.01＜0.05＜0.01参考文献：[23]陈家良，谢秉煦．体外膈肌起搏对慢性阻塞性肺病通气功能康复治疗观察[J]．新医学，1989，20(4):185-186EDP对通气功能的影响(n＝41，COPD缓解期)EDP可增加6分钟行走距离[24]EDP治疗对6分钟行走距离的影响COPD患者EDP30min，每天一次2周后分继、停治组注：两组每个时间点与上一时间点比较：p0.05（m）参考文献：[24]罗显荣，易鑫.体外膈肌起搏治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的疗效.中国危重急救医学，1994，6（1）：15-16EDP促进排痰[25]疾病种类例数（%）治疗后排痰量情况多（例）中（例）少（例）慢阻肺感染35（34.65）12194肺心病惠性期19（18.81）595慢支并感染17（16.83）692哮喘并感染9（8.91）171支气管炎9（8.91）522支扩并感染7（6.93）520支气管肺炎4（3.96）121气胸并感染1（0.99）010总计10135（34.65%）51（50.5%）15（14.85%）参考文献：[25]侯秀兰．体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究[J]．医师进修杂志，1995，18(11):28-29EDP减少机械通气做功，提高肺顺应性[26]参考文献：[25]侯秀兰．体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究[J]．医师进修杂志，1995，18(11):28-29EDP对支气管哮喘的效果[27]注：EDP30min，Qd×20参考文献：[27]任波，蒋燕．体外膈肌起搏对20例支气管哮喘疗效观察[J]．吉林医学，1993，14(3):182适应症与禁忌症适应症COPD支气管哮喘呼吸机诱导的膈肌功能不全（VIDD）呼吸衰竭肺心病肺动脉高压尘肺中枢神经系统疾病顽固性呃逆禁忌症气胸胸膜粘连增厚活动性肺结核适用科室呼吸科ICU神经内科康复科急诊科：急救呼吸内科应用举例-COPD急性期：改善呼吸困难稳定期：改善呼吸困难，增强运动耐力，减少复发用法：1天一次，30分钟/次，一般20天可见较明显的效果。呼吸内科应用举例-哮喘急性发作期缓解喘促，哮鸣音明显减少有助于激素减量可作为对氨茶碱不能耐受患者的潜在替代方案缓解期减少发作频次用法：一天两次（建议睡前做一次），30分钟/次典型病例*毛某，女，26岁。支气管哮喘史2年，反复发作且时常呈哮喘持续状态，常规治疗可短期缓解病情，劳动能力明显受限。于中山一院治疗9个月后仍不能控制并时有加重，需长期依赖皮质激素。*体外膈肌起搏治疗，每次30分钟，每日1～2次，共治疗41次，逐渐将皮质激素减量以至停药，哮喘三个月未再发作，病情稳定。呼吸内科应用举例-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1.促进CO2排出预防低潮气量通气引起的CO2潴留减少镇静、麻醉或肌松剂的使用缩短机械通气使用时间2.产生胸腔负压，有助于中、下肺或远离气道中心而靠近胸腔附近萎陷肺泡的复张3.维护患者呼吸（暂时替代手段)降低测定P-V曲线过程的风险呼吸内科应用举例-VIDD辅助脱机：逐步延长脱机时间预防VIDD：早期应用，可缩短呼吸机用时，减少呼吸机相关并发症的风险用法：一天两次，30分钟/次呼吸内科应用举例-肺动脉高压、肺心病改善通气降低肺动脉压（胸腔负压增加—肺循环压力阻力下降；纠正缺氧和二氧化碳潴留）促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的风险用法：一天两次，30分钟/次•用鼻吸气,用嘴呼气,呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓慢呼气,吸气时间为2s左右,呼气时间为2—3s,吸∶呼为1∶1—2。•动作要领：尽可能延缓呼气流速,延长呼气时间,训练时要放松颈部和肩部肌肉,鼻吸气时保持嘴唇关闭,避免深吸气。•15min/次，3次/天。缩唇呼吸•缩唇呼吸可增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管被增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气