第6章-年轻恒牙牙髓病及根尖周病-120

年轻恒牙牙髓病和根尖周病康洁年轻恒牙(prematurepermanenttooth)年轻恒牙是指正在生长发育中的恒牙，其根尖孔尚未完全形成。年轻恒牙的解剖生理特点及意义硬组织特点•年轻恒牙矿化度低，易脱矿，一旦发生龋齿，进展迅速；•牙本质小管粗大，感染易侵犯牙髓；•由于是新萌出的牙齿，继发性牙本质很少，相对而言髓腔大，髓角高，易受外界感染年轻恒牙的解剖生理特点及意义牙髓组织特点•年轻恒牙的髓腔较大且牙髓组织较多，牙髓组织中血管多，血运丰富，这样既能使牙髓内的炎症产物被很快运送出去，有使牙髓具有较强的修复能力。牙根组织特点由于根尖孔较大，髓腔内血液丰富，发生感染时易扩散，但其抗感染能力强，如能及时治疗，牙髓可恢复，这为年轻恒牙尽量保存活髓提供了生理基础；年轻恒牙在萌出后3-5年牙根才能发育完成，在此之前，保存活髓、尤其是保存活的根尖牙乳头是牙根继续发育的关键。年轻恒牙牙髓状态判断Thediagnosisofpulpstatusinyoungpermanentteeth年轻恒牙牙髓状态判断1.疼痛史(Historyofpain)刺激性疼痛(stimulatedtoothache)自发痛(spontaneoustoothache)2.露髓和出血(Pulpalexposuresandhemorrhage)年轻恒牙牙髓状态判断3.年轻恒牙牙髓活力测验(Pulptestspermanentteeth)牙髓电测量仪(electricalpulptester)牙髓温度测量(thermaltest)年轻恒牙牙髓状态判断年轻恒牙牙髓状态判断4.叩诊和牙齿动度检查(Percussionandmobility)5.牙龈肿胀和瘘管(Abscessandfistula)6.X线检查(RadiographicInterpretation)牙根发育情况-openapex内吸收innerresorption根管钙化calcifiedmassesincanal根尖周组织periapicaltissue年轻恒牙牙髓状态判断年轻恒牙牙髓病和根尖周病的临床特点年轻恒牙牙髓炎症多由龋病引起，但牙齿结构异常、牙外伤及医源性因素也可引起龋病多导致慢性牙髓炎创伤与医源性病因多导致急性牙髓炎年轻恒牙根尖周病多继发于牙髓炎症或坏死年轻恒牙牙髓、根尖周组织疏松，血运丰富，因此炎症易扩散，但如治疗及时，炎症也易控制和恢复年轻恒牙牙髓病和根尖周病的临床特点年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗原则治疗原则：尽力保存活髓组织，如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也应保存牙齿。保存活髓，尤其是保存活的牙乳头是使牙根继续发育的关键年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗方法盖髓术活髓切断术根尖诱导成形术间接牙髓治疗术（二次去腐法）Indirectpulptherapy(Grosscariesremovaltherapy)Indirectpulptherapy1.拍摄术前X线片；2.无痛状态下尽可能去除腐质，特别是湿软的细菌侵入层，保护髓角，避免穿髓；3.操作中注意冷却，避免用高压气枪强力吹干,尽量减少对牙髓的刺激；4.间接盖髓（常用速硬氢氧化钙制剂）后应严密充填龋洞，避免继发感染；操作要点二次去腐（初步去腐6个月后）间接盖髓剂被去除后，可见原残留的腐质颜色变浅，质地变干变硬。待去净腐质后，应再次间接盖髓和严密垫底，方可完成永久性充填。操作要点Indirectpulptherapy术后复查•3个月左右在X线片上可观察到修复性牙本质层的出现,术后6个月左右，常可观察到连续的有一定厚度的修复性牙本质层;•修复性牙本质层的出现，是间接牙髓治疗成功的重要指征。Indirectpulptherapy直接盖髓术DirectPulpCappingDirectPulpCapping盖髓剂：氢氧化钙制剂如：Dycal，Life，Alkaliner等优点：强碱性可中和细菌的酸性产物，亦可抑制细菌的生长。术后复查DirectPulpCapping牙髓活力：年轻恒牙的牙髓活力判定不能简单依靠单项指标，如：电活力测无反应时，不能说明牙髓坏死，因为一般的电活力测仪不适宜于年轻恒牙的牙髓。应通过综合诊断指标判断（病人主诉，临床检查，X线片等）牙本质桥：牙本质桥形成只能说明露髓处的牙髓已被硬组织所覆盖而与外界隔离，并不能说明牙髓是否有炎症，牙髓带有慢性炎症时，亦可形成牙本质桥，特别是在年轻恒牙时期。术后复查DirectPulpCapping年轻恒牙冠髓切断术PulpotomyinPrematurePermanentTeeth去除感染的冠髓，保留未感染的根髓，促进牙根继续发育完成。目的Pulpotomyinpermanentteeth盖髓剂：氢氧化钙制剂如：Dycal®，Life®，Calvital®,和纯氢氧化钙等优点：强碱性可中和细菌的酸性产物，亦可抑制细菌的生长。Pulpotomyinpermanentteeth活髓切断术•适应症：1.深龋、部分冠髓牙髓炎2.前牙外伤性冠折牙髓外露（露髓孔大于1mm，时间长于5h短于24h)•操作步骤：同乳牙氢氧化钙活髓切断术操作要点Pulpotomyinpermanentteeth1.无痛2.无污染3.直视下牙髓状况再次确诊4.创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片。5.盖髓剂应置于露髓孔处，切忌向牙髓方向加压。6.防微漏充填活髓保存成功的关键1治疗前的正确的临床诊断2治疗中的无菌操作和最小的损伤程度3良好的盖髓剂和密封性能良好的充填材料临床成功指标：Pulpotomyinpermanentteeth•患牙无不适主诉nosubjectivesymptoms•牙齿无叩痛notendernesstopercussion•无异常动度noexcessivetoothmobility•牙龈无红肿和瘘管noabscessorfistula•牙髓有活力pulpsensitivetextX线成功指标：Pulpotomyinpermanentteeth•牙根无内外吸收noinnerorexternalrootresorption•根分歧和根尖无病变nodeteriorationofboneinperiapicalandbifurcationarea•恒牙继续发育developingofpermanenttooth•牙本质桥形成formationofdentalbridge治疗前治疗2月后治疗前治疗2月后治疗前治疗2月后术后一个月→←术后当天术后11个月→←术后五个月牙根形成术RootFormation(Apexogenesis)Apexogenesis年轻恒牙部分根髓受到感染,根尖牙髓和牙乳头组织基本正常时,清除感染部分牙髓，保留根尖基本正常的牙髓和牙乳头组织，使牙根继续发育形成的方法称为牙根形成术rootformation(apexogenesis)，有时也被称为部分根髓切断术Partialrootpulpotomy。概念Apexogenesis•充填材料：主要为氢氧化钙制剂•临床要点：•术后评估和追踪观察根尖诱导成形术根尖诱导成形术定义是指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术保存方法保存根尖部的牙髓或使尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。根尖诱导成形术恒牙萌出后，2～3年牙根达到应有长度3～5年根尖发育完成根尖诱导成形术牙根未发育完全的年轻恒牙根端形态根管壁喇叭口状根管壁平行状根管壁内聚状牙齿萌出后牙根继续发育所依赖的组织根尖部残留的生活牙髓根尖端的牙乳头根尖周组织中的上皮根鞘根尖诱导成形术适应证牙髓炎波及根髓的年轻恒牙牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙根尖诱导成形术如：Vitapex、MTA等充填剂剂：氢氧化钙制剂•治疗阶段第一阶段：消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭操作要点1.术前X线片2.良好的局部麻醉3.只能用直接法摘除牙髓，不能用化学失活的方法4.根管消毒时，冲洗、封药等不能用有刺激性药物，如：FC，戊二醛等。5.可用氯亚明、3%双氧水、N.S、次氯酸钠等冲洗,用氢氧化钙药尖、碘仿、木馏油、CP、抗生素等根管消毒；6.根管充填时，应恰填，切忌超填。术后复查•每三个月到半年复查，直至牙根完全形成。•因氢氧化钙制剂与活髓组织接触处，可能与炎症产物或细菌产物反应而失效，亦可被吸收，故应视情况定期更换充填的氢氧化钙制剂。开髓，备洞拔髓根管预备根管冲洗药物诱导暂封，随访畸形中央尖致尖周感染填入氢氧化钙根尖阴影明显缩小根尖周感染愈合，完成根管充填根管充填失败根尖诱导成形术永久充填注意事项彻底清除根管内的感染物质准确测量根管长度掌握恰当的充填时机治疗的疗效取决于多方面因素牙根转归•a.根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭。•b.根管腔无变化，根尖封闭。•c.X线片上未见牙根继续发育，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障。•d.X线片上见在根端1/3处形成钙化屏障。根尖诱导成形术根尖诱导成形术根尖诱导成形术根尖诱导成形术术前术后←术后三个月←术后六个月←术后１年术后２年→牙根发育完成根尖闭锁后,应及时改做根管充填术。由于此种牙齿根管粗大而壁薄，宜选用侧压充填法（lateralcondensationmethod）或Ultrafil3D三维注射式热牙胶根管充填系统。根尖诱导成形术疗效评价评价依据1根尖周炎症和病变愈合情况2牙根继续发育状况失败：牙根未能延长，或根尖周病变未见缩小或消失。成功：根尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖周形成根端闭合；进步：根尖周病变消失，牙根延长，根尖未形成或形成不规则；评价标准年轻恒牙牙髓病根尖周病的治疗药物氢氧化钙制剂MTA常用药物氢氧化钙制剂白色粉末，化学性质稳定集盖髓剂，消毒剂和诱导剂于一身的不可比拟的传统药物作用取决于自身的强碱性（PH9-12）和钙离子的共同效应氢氧化钙制剂氢氧化钙水性糊剂氢氧化钙粘性糊剂氢氧化钙油性糊剂盖髓剂以坏死层形成为特性牙本质桥由骨样牙本质和管样牙本质组成牙髓组织短期内有轻度炎症盖髓剂强碱性造成组织的变性和坏死需要增加一些防腐抗菌，促进粘性，便于操作的药物成分不阻射X线长期可引起牙髓退变，根管阻塞诱导剂水性糊剂难以充填至根尖或难以充填严密易被炎性组织吸收，导致病变复发根管消毒消毒剂灭活内毒素抗菌性可渗透入牙本质壁封药1-4周其他优点1溶解速度慢，持续消毒效果2不致敏3收敛性，良好的渗透性4溶解根管内坏死的牙髓组织5不使牙变色6不刺激根尖周组织7价廉和使用方便MTA（矿物三氧化物凝聚体）Mineraltrioxideaggregate主要成分：硅酸三钙，硅酸二钙，铝酸三钙，铝酸四钙主要离子成分为钙离子，强碱性，ＰＨ为10.2X线阻射性良好的生物学相容性，诱导作用，边缘封闭性和低细胞毒性MTA盖髓剂：诱导修复性牙本质形成效果优于氢氧化钙诱导剂：封闭效果优于氢氧化钙，可以减少复诊次数，少量超填不影响预后消毒剂：抗菌性MTA活髓保存治疗根尖诱导成形术根尖倒充填术髓底穿孔修复术熟悉掌握年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗原则根尖诱导成形术年轻恒牙牙髓病和根尖周病的特点治疗药物