C类群人格障碍的分型、特点及症状标准

首都医科大学附属北京安定医院罗小年写在课前的话人格障碍又称为病态人格或异常人格，是指人格的畸形发展，形成了一种特有的、明显的、偏离所处的社会文化背景，及多数人认可的认知行为模式。人格特征的偏离对环境适应不良，明显干扰了其社会和职业功能，导致此人不能保持和谐的人际关系和难以适应社会生活。不但给别人带来伤害，而且其本人也深受其害或引起痛苦。病态人格原是广义的概念，泛指所有类型的人格不正常，后来一些学者发现病态人格的最初定义，符合现今称谓的反社会人格，从而又出现了病态人格的狭义的概念，专指反社会人格，提出以人格障碍（personalitydisorders）代替广义的病态人格。一、前言C类群人格障碍是各个诊断分类里面一致性最高的，见上图。（一）非正式诊断非正式诊断就是被动攻击性人格障碍，见上图。ICD－10里还有自恋性人格障碍，它是DSM-IV正式诊断。DSM-IV非特定诊断还包括抑郁性人格障碍，这个本节课不详细讲，因为抑郁性人格障碍存在太大争议，很难和心境恶劣鉴别。（二）解释DSM-IV非特定人格障碍是两个非正式的诊断，即被动攻击性和抑郁性，而且还有符合多个诊断条目。请大家注意，每个人格障碍诊断的条目一定要清楚，因为人格障碍的诊断条目的整个类目多于精神科症状学的条目，每个条目之间的关系，都应该清楚。只有确认它们才能诊断符合多个诊断条目的非特定性人格障碍，而非特定性人格障碍是人格障碍的类型里面最常见的。ICD－10暂行标准是ICD－10第五章的附录，“它们在国际上尚未得到足够承认的，需要进一步研究。”在ICD－10符合多个诊断条目的，属于混合型人格障碍。CCMD－3没有非特定性人格障碍，也没有混合型人格障碍。所以这个问题没有得到临床专家的足够重视。人格障碍还有一个问题，就是它的诊断不是排他性的，如它符合五个人格障碍的各两条，就是十条了，这些条目并不相互排斥。人格障碍里面有些条目可能要相互排斥，但这种情况很少见。而且人格障碍的诊断也不相互排斥，最多的在一个人身上可以有4～5种人格障碍。有反社会，有schizoid的，有边缘性人格障碍，还有自恋性人格障碍，几种人格障碍在他身上都有。根据这个解释，我们应该认真地掌握整个诊断条目，希望大家通过人格障碍的学习以后，把人格障碍的整个条目搞清楚，在临床工作中反复使用才能对这些条目掌握。强迫性人格障碍有哪些特点？症状标准是什么？二、强迫性人格障碍DSM-IV认为强迫性人格障碍最好把名称改一下，因为强迫性人格障碍和强迫症没有关联性，这是一种对次序和完美过分关注的广泛的行为模式，以丧失灵活性和有效性为代价。这种人格障碍主要为对工作和生活态度的方法与众不一样，这种不同的东西出发点是好的，效果却不好，这种模式给他自己本身和周围人都可能带来不愉快和麻烦。强迫性人格障碍和强迫症没有关系，在强迫症里面也可以见到强迫性人格障碍者，可能比在普通人群中间要高一些，但是大部分强迫症的患者没有强迫性人格障碍，这里的大部分应该是50%。所以，DSM-IV提出来把强迫性人格障碍名称改一改，以免大家产生误解。（一）强迫性人格障碍的心理症状1.他们内心深处有不安全感，导致优柔寡断、怀疑，不一定是怀疑别人，首先是怀疑自己，过分谨慎。很早对活动作出计划，而且不厌其烦，反复核对，因对细节的过分注意，以至忽视了全局，影响了效率，影响了有效性。2.经常被讨厌的思维和冲动所困扰，但不是强迫症状，这些东西也不固定，不像强迫症状，在一个阶段中间出现的冲动和讨厌的思想是固定的。过分的谨慎多虑，过分关注工作而不顾个人消遣和人际关系。刻板、固执，要求别人按自己规矩办事，因循守旧，缺乏表达温情的能力。如果用一个字形容强迫性人格障碍，那就是“拧”，或者南方人的说法“倔”。3.强迫性人格障碍的基本特征是过分的谨慎，谨小慎微、严格要求和完美主义，及内心的不安全感。凭心而论，作为个人，强迫性人格的心理特征对工作有正相作用。但他们在工作中常常是麻烦者，为了完美和次序，以至干扰了任务的完成，从而降低了工作效率；由于固执和刻板，他们的人际关系可能受到影响。强迫性人格障碍的人致力于工作，他们担心别人不按照自己的方法办事，不愿意将工作交给别人，他们也许认为自己是努力的、勤勉的和认真的，但这种努力工作的优点正是他们的问题所在。（二）症状标准1.过分专注于细节、规则：清单、次序、组织或日程安排计划，因此可以贻误工作的主要目的。2.追求完美以致干扰了任务的完成。3.过分致力于工作和成果，以致排除了业余活动和友谊。4.过分谨慎小心，对有关道德、伦理、或价值等采取不灵活的态度。具体表现是可能对某些道德价值观猛烈地抨击，批评别人，但不是反社会。5.不能舍弃用旧了或不值钱的物品，即使它们没有情感价值。所以他们经常会被别人称作废品的收藏者。6.除非别人完全顺从他或她办事的方式，否则不想将事情托付给别人或与别人一块工作。7.对自己和他人采取吝啬的消费方式，将钱视为省下用于将来的灾难之物。8.刻板和执拗。强迫性人格障碍的人经常和别人发生矛盾，如第六条，他要别人按照他的方法办事，否则就不希望别人一起做事。强迫性人格障碍的人遇到一个糊涂的人就比较好办。因为一个强迫性人格障碍的人，什么事情都要按照他的方法进行，如果他和一个糊涂的人共事，两个人要承担三份工作，第一份是强迫性人格障碍要做的，第二份是糊涂者需要做的，第三份是他们共同要做的事。这个糊涂者其实很容易和强迫性人格障碍的人搭档，就是把共同的事全部交给强迫性人格障碍的人去做，因为强迫性人格障碍者觉得你做他不放心，他做才是放心，所以共有的事只有他做才行。这样三份工作，强迫性人格障碍的人可以做两份，而且这样可以相安无事。强迫性人格障碍的人最怕遇到强迫性人格障碍的人，你要按照你的方法行事，我要按照我的方法行事，两个人就会有冲突。强迫性人格障碍的人主流上是好的，这些人格障碍的特征很多都是问出来的，他都可以说出来，不像反社会者，反社会的诊断条目里没有一条是好的。但这个诊断条目里面反映了一个字，就是“拧”和“倔”。回避性人格障碍的患者有哪些心理症状？这些特点是否影响了他们的生活及工作？三、回避性人格障碍回避性人格障碍又称为焦虑性人格障碍，是一种广泛的社交抑制，不恰当感和对不好评价过分敏感的行为模式，主要表现为害怕与人交往。其实，回避性人格障碍内心渴望和别人交往。前面谈到一个人格障碍，就是分裂样人格障碍（schizoid），schizoid也不和人交往，他们是不屑于和人交往，而回避性人格障碍是想和别人交往，又怕别人不接受他。（一）回避性人格障碍的心理症状回避性人格障碍一贯自我敏感、不安全感、自卑，对遭到排斥和批评过分敏感。不断追求被别人接受和受到欢迎。除非得到保证他人接受自己不受到批评，否则拒绝和他人建立人际关系，惯于夸大生活中存在的危险。达到回避某些活动的程度。因“稳定”和“安全”的需要，生活方式受到限制。（二）回避性人格障碍的基本特征认为自己社交上很笨拙，没有吸引力，不如别人。表面上看，他们和schizoid都是心理的内向者，不与人交往，其实不然，schizoid的本质是冷僻，根本不希望和人交往。回避性人格障碍是渴望和人交往，又害怕批评和拒绝，因而回避这些交往。如果大家保证不批评和拒绝，他肯定乐于和别人交往。Schizoid是不屑于和人交往，不批评、不拒绝或者批评、拒绝，反正我不理你。回避性人格障碍和schizoid都被认为是类群，其实这两个类群本质上截然相反。由于害怕别人的羞辱和嘲笑，他们压抑自己与别人的亲近，在生疏的人际情景他们容易显得拘谨和过度的腼腆。总的说来，回避性人格障碍者是渴望与人交往又害怕与人交往的人。（三）症状标准回避性人格障碍的诊断标准一共七条，这七条中间一致性很高，每一条都需要和另外六条鉴别，也就是这七条都是从心理感受的角度来描述回避性人格障碍，而社会恐惧从行为模式的特点上来描述，所以社会恐惧和回避性人格障碍的区别分不清楚。回避性人格障碍是学院派的心理学家提出来的一个概念。回避性人格障碍的症状特点：1.由于害怕批评，得不到赞许或遭到拒绝而回避需要有人际接触的职业活动。2.除非肯定被人喜爱，否则不愿与人们打交道。这个和第一条很接近，第一个讲的是职业行为，第二个是和人打交道。3.由于害怕别人的羞辱和嘲笑而压抑自己与别人亲近。这点不管是职业活动和打交道都需要，这里谈到的主题是和别人的亲近行为。4.在社交场合对遭到批评或拒绝感到忧心忡忡，他们很看重别人的批评和拒绝。5.由于不适当感而在生疏的人际情景中感到拘谨。这个和前些都有很接近的地方，但是它描述的是拘谨。6.认为自己社交方面笨拙，个人无吸引力，或比别人差，自我评价低，涉及到社交方面。7.通常会因为感到不好意思而不想承担个人风险或从事任何新的活动。这是诊断等级最差的一条。依赖性人格障碍的患者的心理症状是什么？这类患者是否多见？四、依赖性人格障碍C类群最特殊的一个是依赖性人格障碍，依赖性人格障碍很少见，是一种广泛的对得到照顾的过分要求，导致顺从和依附以及害怕分离的行为模式。这种人格障碍主要表现为退缩和顺从，他们的举止像孩子对成人的仰仗。依赖性人格和自恋性人格是完全极端的两个，自恋性人格很自傲，依赖性人格就要顺着别人。依赖性人格和回避性人格不一样，回避性人格是害怕社交场合，依赖性人格是依赖某些特殊的人。（一）依赖性人格障碍的心理症状要求别人为自己生活重要方面承担责任，将自己的需要附属于所依赖的人，过分地服从所依赖人的意志，不愿意对所依赖人提出要求，即使是合理要求，感到自己无助、无能或者缺乏精力。他总是幻想被遗忘的恐惧之中，不断地要求别人做保证，一个人呆着的时候就感到难受。当与他人的亲密关系结束的时候，就是和他依赖这个人关系结束的时候，会感到毁灭和无助，经常把责任推给别人，用这种方法来应对逆境。（二）依赖性人格障碍的基本特征他的基本特点是失去自尊的依赖。依赖性人格障碍者是具有一定社会能力的成年人，可是他们对社会责任的态度却有儿童的特点，他们像长不大的孩子，他们的这些态度与他们具有的社会能力极不相称，这些问题会严重的影响他的社会功能，感到非常痛苦。为了得到别人情感上的支持，他们常常委曲求全，甚至损害他们的尊严，他们对独自做计划感到困难，担心别人会离开他。（三）症状标准1.在没有得到他人指导和安慰时，难以做出日常的决定。2.需要别人为他或她在生活中的大多数重要问题承担责任。3.由于害怕失去支持或赞许而难以表示与别人不一致。4.对独自计划或做事感到困难。5.自愿做自己不乐的事，以从他人那里得到扶助和支持。6.由于过份害怕不能照顾自己而在独处时感到难受或无助。7.当密切关系终止时，为得到照顾支持而急于寻求另一关系。8.不现实地反复担心别人会离开他，而让他自己照料自己。病例：女性，30多岁，职业是裁缝，能够独立地裁剪衣服，有一定的工作能力。但她在生活中依附于她的丈夫，她害怕她丈夫离开她，她丈夫后来在外面找了一个相好，并且把相好带到家里来。丈夫、丈夫的相好、她和孩子，四个人同居一室，丈夫和相好的住一间屋，她带着孩子睡一间屋，白天还要为所有人做饭，为所有人洗衣裳，甚至包括为丈夫相好的人洗衣服。她也有情感反映，30岁的时候就绝经了，可是她不敢对她的丈夫表达不一致，甚至自愿做她自己不愿意做的事。她肯定不愿意丈夫带着情人住在自己家里，可是她害怕得不到丈夫的支持。可是最后她丈夫还是带着情人出走了，这时她崩溃了，这是一个典型的依赖性人格障碍。这些症状和精神医学的其他临床症状没有一点相似的地方。为了得到别人情感上的支持，他们常常委曲求全，甚至损害尊严的人格障碍，属于（）A.依赖性人格障碍B.抑郁型人格障碍C.自恋性人格障碍D.回避性人格障碍正确答案：A解析：依赖性人格障碍的基本特点是失去自尊的依赖，为了得到别人情感上的支持，他们常常委曲求全，甚至损害尊严的人格障碍，故选A。五、抑郁型人格障碍抑郁性人格障碍，是一种广泛的抑郁性的认知和行为模式，特征性表现为一种忧郁、不快乐、悲观、抑郁沉思和沮丧。部分容易和轴1的心境恶劣障碍相重叠。这类人格障碍，很难和心境恶劣相鉴别。它的症状条目一共有七条，这是DSM-IV特有