2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范

2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范宋畅2017-02-07急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA)静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。院前处理（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。（一）院前脑卒中的识别：若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（二）现场处理及运送：1、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建立静脉通道；（4）吸氧；（5）评估有无低血糖；（6）有条件时可进行院前卒中评分。2、应避免：（1）非低血糖患者输含糖液体；（2）过度降低血压；（3）大量静脉输液。3、应迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用药史。4、应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在24h内行头颅CT检查和具备溶栓条件）急诊室诊断及处理———及时评估病情和诊断诊断和评估步骤a.是否为脑卒中？根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后30～60min内完成）或MRI；血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);动脉血气分析。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。b.是缺血性还是出血性脑卒中？所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学(CT/MRI)检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。c.是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。（1）3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证：①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状②症状出现3h③年龄≥18岁④患者或家属签署知情同意书（2）3小时内rt-PA静脉溶栓的禁忌证：①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史②可疑蛛网膜下腔出血③近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺④既往有颅内出血⑤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤⑥近期有颅内或椎管内手术⑦血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg⑧活动性内出血⑨急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况⑩48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)⑪已口服抗凝剂者INR1.7或PT15S⑫目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等)⑬血糖2.7mmol/L⑭CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球)（3）3小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：①轻型卒中或症状快速改善的卒中②妊娠③痫性发作后出现的神经功能损害症状④近2周内有大型外科手术或严重外伤⑤近3周内有胃肠或泌尿系统出血⑥近3个月内有心肌梗死史适应证：①缺血性卒中导致的神经功能缺损②症状持续3～4.5h③年龄≥18岁④患者或家属签署知情同意书禁忌证：同表（2）相对禁忌证：(在（3）基础上另行补充如下)①年龄80岁②严重卒中(NIHSS评分25分)③口服抗凝药(不考虑INR水平)④有糖尿病和缺血性卒中病史（4）3~4.5h内rt-PA静脉溶栓：（5）6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证：适应证：①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状②症状出现6h③年龄18～80岁④意识清楚或嗜睡⑤脑CT无明显早期脑梗死低密度改变⑥患者或家属签署知情同意书禁忌证：同（2）溶栓相关处理应密切监护基本生命功能（包括T、P、R、BP和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。A.呼吸与吸氧a.必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。b.无低氧血症的患者不需常规吸氧。B.心电监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。C.体温控制a.对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。b.对体温38℃的患者应给予退热措施。D.血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。E.血糖控制a.高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。静脉溶栓证据（1）rt-PA：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3～4.5h及6h内。NINDS试验提示3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；ECASSIII试验提示发病后3～4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。2012年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病3～6h溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3试验的荟萃分析表明，发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病3h内rt-PA治疗的患者获益最大。（2）尿激酶：我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。（1）对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据）和3～4.5h(I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表2、3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5)(1级推荐，A级证据）。静脉溶栓推荐意见（2）如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5严密监护患者(II级推荐，B级证据）。（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓24h后复查头CT或MRI后再开始(I级推荐，B级证据）。RT-PA使用方法剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5)。尿激酶使用方法剂量及给药方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如表5严密监护患者。静脉溶栓特殊问题1.儿童卒中对儿童（新生儿、儿童、和小于18岁的青春期人群）卒中患者静脉使用rt-PA的效果和风险尚不明确(Ilb级推荐，B级证据）。2.轻型卒中（1）对发病3小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉使用rt-PA可能获益，故不应排除这些患者(I级推荐，A级证据）。（2）对发病3小时内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉使用rt-PA治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更多的研究来确定风险收益比(Ilb级推荐，C级证据）。3.妊娠和产后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉使用rt-PA(Ilb级推荐，C级证据）。（2）产后早期（分娩后14天）的卒中患者，其静脉使用rt--PA的安全性及有效性尚不明确(Ilb级推荐，C级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理(I级推荐，C级证据）。4.月经期卒中（1）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rtPA可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加(Ila级推荐，C级证据）。（2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rt-PA收益大于严重出血的风险(Ilb级推荐，C级证据）。（3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA之前需联系妇产科医师会诊(Ila级推荐，C级证据）。5.伴急性心肌梗死或近期(3月内）有心肌梗死病史的卒中（1）对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用rt-PA溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架(Ila级推荐，C级证据）。（2）对近3月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用rt-PA治疗卒中是合理的(Ila级推荐，C级证据）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁时，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（Ilb级推荐，C级证据）。6.伴心包炎的卒中（1）对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理(Ilb级推荐，C级证据）。（2）对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确（Ilb级推荐，C级证据）。7.左室血栓的卒中（1）对伴左心室/左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理(Ilb级推荐，C级证据）。（2）对伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确(Ilb级推荐，C级证据）。8.心内膜炎的卒中心内膜炎引起的卒中，静脉使用rt-PA会增加颅内出血风险，因此不推荐使用(IIl级推荐，C级证据）。9.伴心内占位的卒中伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用rt-PA治疗卒中可能是合理的（Ilb级推荐，C级证据）。10.伴颅内微出血的卒中伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用rt-PA不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用rt-PA是合理的(Ila级推荐，B级证据）。11.伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中（1）体内存在小或者中等程度大小(10mm)的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA是合理的，可以推荐使用(Ila级推荐，C级证据）。（2）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA的获益和风险尚不确定(Ila级推荐，C级证据）。（3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者，静脉使用rt-PA的获益和风险尚不确定(Ilb级推荐，C级证据）。（4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险