商户收据遗失证明

商户说明本人商户名，装机地址，因遗失贵公司开具的机具押金收据，收据号：。请贵公司给予退还机具押金：大写：人民币。同时原收据作废，由此产生的一切责任由本人独立承担！收款人：商户盖章：百卡通公司工作人员：日期：