医嘱点评经典案例分析

处方点评小组对近期神经内科医嘱点评中存在的问题分析评价处方点评小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《临床用须知》中药卷（2005版）、国家基本药物临床应用指南（中成药）2012年版、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》（第1版）、《四川省中药注射剂、辅助用药处方点评指南》及医院相关文件等为参考。从PASS系统中分别抽取神经内科2017年1月、4月各30份病历医嘱进行点评。点评结果：从纵向来看，用药合理性水平逐渐有所提高，但还存在一定问题，主要体现在中成药和辅助用药的使用方面。一、中药注射剂的使用存在的主要问题1.使用指征把握不严。2.使用疗程偏长注射用血栓通连续使用时间偏长，说明书推荐15天1个疗程为。如病情需要，建议：对病情评估后，做好用药依据记录，停药1-3天，考虑第二疗程治疗。3.联用不当：a.序贯联用，无正当理由频繁更换使用中药注射剂；b.多种中药注射剂同时联用。根据《关于印发中成药临床应用指导原则的通知》（国中医药医政发[2010]30号）及《中药注射剂临床应用指导原则》明确指出：使用中药注射剂要辩证用药，能口服的不肌注，能肌注的不静滴的原则，严格按照药品说明书推荐的剂量、溶媒、疗程使用，不超量、过快滴速和长期使用。为了安全合理用药，建议各位医生严格按照说明推荐用药，如需超说明用药，建议做好病情评估，做好分析记录。二、辅助用药的使用存在的主要问题1.联合用药不当如：脑蛋白水解物+小牛血清去蛋白；小牛血清去蛋白+脑苷肌肽两药药理作用相似，两药联用缺乏询证药学证据，且使用时病程记录缺乏病情评估。脑苷肌肽注射液中含有单唾液酸四己糖神经节苷脂，故两药联用属于重复用药。2.药物使用疗程偏长注射用脑蛋白水解物说明书推荐10-14天为一疗程，有一份病例连续使用了27天。三、案例分析案例1.点评结论：中药注射剂使用更换频繁；辅助用药联用不合适病历号：0005453861女49岁入院诊断：双侧额叶缺血灶出院诊断：双侧额叶缺血灶主要用药：3.6-3.9注射用血塞通(200mg)400mg静滴qd3.20-4.2注射用血塞通(200mg)400mg静滴qd3.9-3.13；3.16舒血宁注射液(5ml)20ml静滴qd3.14-3.15；3.17-3.18参附注射液(10ml)30ml静滴qd3.19.丹参酮ⅡＡ磺酸钠注射液(2ml:10mg)8ml静滴qd3.18养血清脑颗粒（共开具5盒）3.19安脑片（2盒）3.6-3.8，3.10-4.2脑苷肌肽注射液(2ml)4ml静滴qd3.8-3.18；3.24小牛血清去蛋白注射液10ml静滴qd3.6-3.10，3.20-3.24，3.29-4.2小牛脾提取物注射液4ml静滴qd3.6-4.2前列地尔注射液10ug静滴qd分析与评价1.中药注射剂更换频繁3月6日1周前，患者再次出现头昏，伴行走不稳，双足麻木，闭眼休息后好转。磁共振头颅平扫示：双侧额叶皮层下区少许缺血灶。给予活血化瘀药物注射用血塞通有指征。3月7日辅助检查：血小板及凝血无异常。3月9日.停用注射用血塞通，给予舒血宁注射液，病程中没有做病情评估，属于无正当理由换药。3月13日停用舒血宁注射液没有分析记录，3.16.又使用一天舒血宁注射液，无病程记录。3月14日患者诉腹胀、呃逆，给予参附注射液，参附注射液可用于阳虚(气虚)所致的胃疼，泄泻，但病程记录没有辩证记录。3月17日患者诉腹胀、呃逆，3月18日无相关描述，给予停药。3月19日使用丹参酮ⅡＡ磺酸钠注射液一次，没有描述用药及停药依据。3月20日-4月2日又给予注射用血塞通，无相关描述。2.辅助用药联用不适宜小牛脾提取物注射液主要含有（多肽、游离氨基酸、核酸）；小牛血清去蛋白注射液（多种游离氨基酸、多肽）；脑苷肌肽注射液（多肽、游离氨基酸、单唾液酸四己糖神经节苷脂），这三种药都含有相同成分多肽、游离氨基酸等成分，三种药物相互联合使用缺乏询证药学证据支持点评结论：频繁更换中药注射剂；辅助用药联用不合适案例2点评结论：中药注射剂联用不适宜病历号：0005599357刘多金男72岁入院诊断：1.脑梗塞2.高血压病3级极高危出院诊断：1.脑梗塞2.高血压病3级极高危主要用药：4.13-4.25注射用血栓通(150mg)450mg静滴qd4.13-4.25脑苷肌肽注射液(2ml)4ml静滴qd+NS100ml静滴qd4.24-4.25舒血宁注射液(5ml)20ml静滴qd+NS100ml静滴qd分析与评价：4月13日患者因“吐词不清伴右侧肢体无力1天“入院。头颅CT提示脑梗塞。血小板正常。4月14日凝血正常。4月24日病程中没有对病情加以评估，加用舒血宁注射液，4月25日才停用注射用血栓通。案例3点评结论：多种中药注射剂联用不适宜0005480923患者，女，61岁入院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、高血压病出院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、颈内动脉瘤；3、高血压病3级极高危。因“头昏头痛3天”入院。辅助检查：急诊头颅CT示：蛛网膜下腔出血。肾功：尿素[Urea]11.06mmol/L、肌酐[CRE]85.9umol/L；凝血象：纤维蛋白原[FIB]1.51g/L。血脂：总胆固醇[TC]5.40mmol/L、同型半胱胺酸[HCY]19.47umol/L；主要用药：12.17-1.1醒脑静注射液(5ml)20ml静滴qd12.19-1.4舒血宁注射液(5ml)20ml静滴qd1.1-1.4注射用血栓通(250mg)500mg静滴qd12.17-12.26注射用泮托拉唑钠(42.3mg)42.3mg静滴qd12.26-12.31注射用雷贝拉唑钠(20mg)20mg静滴qd12.19-1.4阿司匹林肠溶片（拜耳）100mg口服qd：；硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉)75mg口服qd分析与评价：同时使用三种重点监控中药注射剂，活血化瘀功能主治相似。二、辅助用药的使用存在的主要问题案例1：点评结论：辅助用药联用不适宜、转化糖电解质使用指征不强病历号：0005525672患者，男，50岁入院诊断：脑梗塞出院诊断1、脑梗塞2、右侧颈内动脉动脉瘤3、左侧颈内动脉重度狭窄因“右侧肢体乏力1周”入院。辅助检查：门诊检查：血常规、肝肾功、血糖、血脂，12.21血电解质：未见明显异常。腹部彩超：肝囊肿、双肾囊肿、右肾尿盐结节，胃镜检查：慢性浅表性胃炎，CT示：脑梗塞、椎间盘突出、颈椎骨质增生。用药情况：12.22-12.30依达拉奉注射液(20ml:30mg)30mg静滴12小时一次12.22-1.22转化糖电解质注射液(500ml)500ml静滴qd12.21-1.22脑苷肌肽注射液(2ml)4ml静滴qd12.22-1.18注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(申捷)(40mg)40mg静滴qd1.24注射用鼠神经生长因子(30ug)30ug肌肉注射qd12.21-1.24注射用纤溶酶(100u)200u静滴qd12.21-1.24阿司匹林肠溶片（拜耳）100mg口服qd硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉)75mg口服qd12.22-1.24注射用血塞通(200mg)400mg静滴qd点评意见：1.患者入院时血电解质未见异常，且未对电解质进行跟踪随访，该药长期单纯使用可引起电解质紊乱。连续1个月静脉使用转化糖电解质未见明确使用指征。2.单唾液酸四己糖神经节苷脂用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤，脑苷肌肽成分为多肽和神经节苷脂，该患者诊断为脑梗塞，同时使用虽有文献支持，但实验均为单中心、小样本、非随机对照实验。两药联合利弊有待临床进一步研究验证，本着用药经济性原则，不推荐两药联合应用。案例2：点评结论：联用不适宜病历号：0005527112患者，男，80岁入院诊断：1、脑梗塞2、高血压病3级很高危出院诊断：1、脑梗塞2、高血压病3级很高危3、2型糖尿病4、双肺气肿5、双肺结节因“突发左侧肢体无力1+天”入院。辅助检查：急诊头部CT示右侧基底节区见斑片低密度影，考虑梗塞可能，胸部CT示双肺气肿，双肺散在分布少许结节、条索影，多系炎性病变可能。凝血像未见明显异常。头颅MRI提示右侧基底节区见片结状稍长T2信号，伴弥散受限，考虑新近脑梗塞。心脏彩超提示双房增大，左室壁增厚，左室舒张功能减退。颈部血管彩超提示右侧锁骨下动脉粥样斑块形成。用药情况：12.24-1.15注射用纤溶酶(100u)200u静滴qd注射用血栓通(250mg)500mg静滴qd硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉)50mg口服qd通心络胶囊3粒口服每天三次12.24-1.15小牛血清去蛋白注射液(奥德金)(10ml:0.4g)10ml静滴qd脑苷肌肽注射液(2ml)2ml静滴qd分析与评价：小牛血清去蛋白注射液与脑苷肌肽注射液（兔肌肉提取物）两药成分均含有游离氨基酸和多肽，且药理作用相似，故联用不适宜。案例3：点评结论：使用疗程偏长病历号：0001251287入院诊断：1、左侧额颞顶枕部硬膜下血肿2、脑梗塞？3、高血压病？4、肝囊肿5、双肺气肿出院诊断：1、左侧额颞顶枕部硬膜下血肿2、高脂血症3、肺部感染4、肝囊肿5、双肺气肿患者，女，76岁，因“右侧肢体麻木无力5天”入院。辅助检查：急诊头部CT示左侧额颞顶枕部硬膜下血肿，最宽处约2.7cm，左侧侧脑室受压变窄，中线向右侧移位约1.3cm。头颅MRI示左侧额颞枕顶部硬膜下（亚急性）血肿，头部MRA示左侧大脑前动脉A1段发育不良可能。用药情况：12.30-1.26注射用脑蛋白水解物(曲奥)(60mg)120mg静滴qd1.4-1.26小牛血清去蛋白注射液(奥德金)(10ml:0.4g)10ml静滴qd分析与评价：1.注射用脑蛋白水解物主要成分为16种游离氨基酸加少量肽，小牛血清去蛋白注射液主要成分为多种游离氨基酸和肽。两药成分相似均用于营养脑细胞、脑神经不推荐同时使用。2.注射用脑蛋白水解物推荐疗程为10-14天，该患者连续使用27天，使用疗程偏长。