血透患者的容量控制

血透患者容量控制前言血液净化是救治终末期肾脏病患者最重要的治疗方式血液净化目的清除体内毒素排除体内多余水分如何确定干体重1血透中如何确定脱水量2Contents干体重HenersonLw认为：干体重定义为不存在透析间期高血压和透析过程中低血压的情况下，患者所能耐受的最低透析后体重。--------------------------------------------KidneyInt.1980;17:571~576如何评估干体重临床评估法放射学评估法超声下腔静脉宽度测定法放射性同位素测定法血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法生物电阻抗法在线血容量监测法排除体内多余水分透析前血压和体重，胫骨前水肿,胸部听诊查肺水肿体征，评估颈静脉压力透析间期状况和症状：食欲、呼吸困难或端坐呼吸、近期抗高血压药物使用情况透析过程中并发症的发生率：低血压、抽搐、恶心透析后状况：体重、血压、体位性低血压如何评估干体重容量负荷过重—胸闷、颜面下肢水肿、肺部啰音、高血压等；容量负荷不足—肌肉痉挛、乏力、低血压等如何评估干体重特点——简便易行局限性——主观因素影响可靠性差缺乏定量性敏感性低如何评估干体重根据胸部X光片心胸比（CTR）来判断干体重如何评估干体重Poggi研究认为：男性＞50%女性＞55%考虑水负荷过多超声下腔静脉宽度测定法局限性——不能准确确定脱水量滞后性受多种因素影响左室肥厚心包积液横位心IVC1989年Cheriex利用心脏彩色超声测定下腔静脉宽度（IVC），发现与平均右房压高度相关，右房压是判断血容量状态的良好参数，提出利用IVC评估干体重NephrolDialTransplat,1989,4(6):563-566IVC特点：简单迅速、无创、良好的重复性IVC局限性：主要反映血管内容积，不能反映人体全部容量状态透析结束即刻测量VCD常导致干体重的低估。临床上推荐透析后至少两个小时再测定，受到一定的局限性EFV应用放射性同位素硫（35SO4）或溴化钠（NaB2）测定细胞外液容量（EFV），用重水测定总体水量，应用γ示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞外液容积（EFV）和总体水（TBW）容积，对比透析前后体液量，评估是否达到干体重。EFV特点——结果准确，被用作检验其它测定方法可信度的金标准EFV局限性——价格昂贵、耗时长久、不易重复、放射性损伤目前，只适于实验研究，不适于临床动态常规评价ANP许多研究表明——血液透析患者血浆ANP水平和透析间期体重增长量以及透析中体重的降低呈相关性，因此提出ANP可反映透析患者的容量状态。ANP局限性——由于ANP呈脉冲式分泌，常温下易降解，血浆半衰期短等因素的影响，使ANP的准确测定受到限制cGMPcGMP较ANP对高容量状态更敏感，且室温下较稳定，可用放免法测定，所以比ANP更为准确原理——研究表明血液透析时患者细胞内、外液的变化与人体阻抗值的变化有高度相关性，因此可以用阻抗值作为评估干体重的指标。cGMP低频电流不能穿透细胞膜反映细胞外容量（ECV）高频电流可穿透细胞膜，反映总水容量——由此判定患者的干体重cGMP特点——安全简便、结果准确、重复性好、费用低、可床边应用，无创的容量测定方法cGMP在线血容量监测是指透析过程中监测相对血容量的变化，相对血容量是指当前血容量与透析起始血容量之比原理——血容量测定仪（BVM）运用超声波测量原理，可在线自动记录透析患者血容量的变化，并根据相对血容量（RBV）制定相应的超滤率，通过控制超滤来调控血透时血压的变化，防止血透过程中出现低血压和高血压BVM特点——无创、安全、简便，有利于调整干体重，对于防治透析过程中的低血压和高血压具有重要的临床价值临床体征生命体征血压心率物理诊查浮肿颈静脉肝颈静脉回流征皮肤心、肺听诊辅助检查心/胸比例动态心/胸比例中心静脉超声心脏超声生物电阻抗如何确定脱水量Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.血液透析脱水方式血液透析脱水方式就如同从水井中抽水抽水速度过快可将水井中水抽干抽水速度适中可保持水井水位稳定容量过多的分类全身性（分布均匀）中心性（有效循环量）浆膜腔积液（尤其是腹腔积液）重度低蛋白血症（尤其是肾病综合症）全身性容量过多最常见于尿毒症血透患者多是由于干体重评估偏差其次为患者饮水量控制差脱水注意提高评估干体重的认识定期评估干体重对患者的宣教是至关重要的缓慢、多次降低干体重中心性容量过多多数表现为急性心衰同时多伴有高血压四肢浮肿不明显多数无浆膜腔积液本质上就是有效循环容量过多脱水容量其实不是十分多脱水后心衰及血压改善明显注意：脱水同时降血压要小心（降血压要静脉使用短效制剂）浆膜腔积液脱水困难易出现低血压积液原因复杂，多数不易治疗。如是尿毒症性浆膜腔积液，经充分透析后易解决多数患者口渴，喝水很难自控，且透析间期体重增长较多水集中在浆膜腔（如腹腔），而外周（如四肢）较干脱水寻找原发病灶及治疗严格限制水盐摄入少量、多次重度低蛋白血症常见肾病综合症常常伴低血压或血压偏低全身高度浮肿浆膜腔积液容量过多有效循环容量较低（中心静脉压、腔静脉宽度、肝颈静脉回流证）重度低蛋白血症高凝脱水易致血压下降，甚至低血压休克透析中脱水难脱水注意补充胶体注意胶体用量（透前可能没有明显心衰，但脱水后反而出现心衰）最好选择CRRT（脱水后并不影响尿量）考虑其它因素年龄原发病新、老病人心血管功能贫血程度脱水量单次血透治疗脱水量原则上不超过患者体重的5%单位时间脱水量小于1kg/h选择脱水方式单超连续性血液净化总结容量控制是决定心血管并发症、长期生存率的最主要因素容量控制是完全可以做到的脱水量一定要依据患者病情及容量负荷的特征谢谢大家THANKYOU