妇产科学-16、盆腔炎、盆腔结核-PPT文档

定义盆腔炎是指女性内生殖器(子宫、输卵管、卵巢)及其周围的结缔组织，盆腔腹膜发炎。可为一处或多处同时发病，据病程及临床表现又可分为急性和慢性两种。一、急性盆腔炎(一)病因：1.病原体：以下生殖道内源性菌群的病原体为主。(1)需氧菌：大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌、淋球菌等；(2)厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌、衣原体、支原体等。2.诱因：(1)产后、流产后、经期感染；(2)宫内手术操作感染(人流、上环术、通水)；(3)邻近器官炎症直接蔓延；(4)感染性传播疾病。(二)病理：1.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿：(1)输卵管与周围组织粘连：病原体经淋巴系统→宫旁组织、输卵管浆膜→输卵管周围炎；(2)输卵管管腔粘连阻塞：病原体沿生殖器粘膜上行→输卵管粘膜炎→内膜坏死脱落→粘连阻塞；(3)输卵管充血、增粗、扭曲：炎症向肌层及浆膜层浸润所致；(4)输卵管积脓：输卵管粘膜粘连→管腔及伞端闭锁→脓液积聚于管腔内→输卵管积脓；(5)输卵管卵巢炎：输卵管炎→卵巢炎；(6)输卵管卵巢脓肿：输卵管积脓和卵巢穿通。2.急性盆腔结缔组织炎：胎盘剥离面病原体经宫颈裂伤→经血循、淋巴管→盆腔结缔组织充血、水肿→增厚、边界不清→盆腔腹膜外脓肿。3.急性盆腔膜炎：炎症蔓延至盆腔腹膜→腹膜充血、水肿、炎性纤维素渗出→盆腔胀器粘连→脓肿形成(散在小脓肿或盆腔脓肿)。4.败血症及脓毒血症：(1)病原体毒性强+数量多+机体抗力↓→感染性休克→死亡(败血症)；(2)病原体毒性强+抗力↓→全身多处炎症病灶或脓肿(脓毒血症)。(三)临床表现：据病情轻重和病变部位不同而异。1.全身症状：寒战、高热、心率快、头痛；腹胀、肛门坠胀。2.腹部检查：肌张力增大、下腹压痛、反跳痛。3.妇查：阴道充血、脓性分泌物；宫颈抬举痛；子宫一侧有包块、触痛；或子宫后方包快、波动感。4.辅助检查：(1)化验室：血、尿常规(血WBC↑、尤中性↑)；宫颈管或后穹隆穿刺取液培养及药敏实验。(2)B超检查：疑有盆腔包块者。(四)治疗：1.一般治疗：(1)半坐卧位休息；(2)加强营养，多饮水；(3)纠正电解质紊乱及酸碱平衡；(4)避免局部刺激(妇查、性交)。去除病因很重要2.抗生素的应用：未获药敏试验结果前，以联合用药为主。(1)抗生素的抗药谱：A.青霉素类：对革兰阳性球菌的抗菌作用强(链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌)；对革兰阴性球菌及杆菌有抗菌作用，但易产生耐药性。B.头孢菌素类：第一代头孢---对革兰阳性球菌作用强，对革兰阴性杆菌有作用，革兰阴性对本代头孢类较易药；第二代头孢类---抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强，但对革兰阳性菌的抗菌效能稍低于一代；第三代头孢类---抗菌谱及抗酶性能均优于第二代。对革兰阴性菌作用较第二代更强，部分第三代头孢类对厌氧菌有效，但对革兰阳性菌的作用似第一代或稍弱；C.氨基糖苷类：抗菌谱为革兰阴性杆菌；D.大环内酯类：敏感细菌有革兰阳性球菌及支原体、衣原体；E.四环素类：主要作用于衣原体、支原体、立克次体感染；F.硝咪唑类：用于厌氧菌；G.其他：克林霉素、林可霉素等。(2)急性盆腔炎常用抗生素配伍方案：A.青+氨基苷+甲硝唑(哺乳期、早孕慎用)。红+氨基苷+甲硝唑。B.第一代头孢+甲硝唑(头孢拉定、头孢唑林钠)；C.克林+氨基糖苷类(庆大、阿米卡星)，林可+氨基糖苷类；D.第二代头孢(头孢呋辛钠、头孢孟多、头孢替安、头孢西丁钠等)；E.第三代头孢类(头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢替坦二钠)，若并有支、衣原体感染应加用多西环素或阿奇。F.喹诺酮类+甲硝唑。环丙沙星+甲硝唑。氧氟沙星+甲硝唑。(3)联合用药注意点：及时、足量、持续至症状消失后两周。3.手术治疗：(1)切开排脓：药物治疗无效(经48-72小时治疗)，高热不退，盆腔脓肿形成。(2)手术切除：输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。(3)剖腹探查：脓肿破裂。4.中药：活血祛淤、清热解毒，如：妇科千金胶囊，胜红抗炎素胶囊。二慢性盆腔炎慢性盆腔炎常为急性盆腔炎症迁延所致，亦有无急性病程者，如沙眼衣原体感染所致输卵管炎。慢性盆腔炎病情顽固，可有急性发作。(一)病理：1.慢性输卵管炎，输卵管积水：(1)输卵管增粗、纤维化、硬索状；(2)输卵管与周围组织粘连；(3)输卵管峡部和伞端闭锁→浆液性渗出液潴留于管腔→输卵管积水(腊肠状)。2.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿：(1)输卵管炎波及卵巢→相互粘连成炎性肿块；(2)输卵管伞端与卵巢粘连并穿通→液体渗出→输卵管卵巢囊肿(炎性囊肿)。3.慢性盆腔结缔组织炎：宫旁结缔组织最多见，形成结缔组织增生变厚、变硬。子宫体固定，若一侧病变，则子宫常偏向患侧。(二)临床表现：1.全身症状多不明显，可有神经衰弱症状。2.下腹坠胀及腰骶部酸痛，劳累及经前后、性交后加剧。3.月经不调或不孕。4.妇科检查：(1)输卵管炎：子宫体偏向患侧，输卵管增粗呈索状，有轻度压痛；(2)输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：盆腔可扪及囊性肿块，活动受限；(3)盆腔结缔组织炎：宫旁组织增厚、压痛，宫体多为后倾后屈，粘连固定。(三)治疗：综合疗法。1.一般治疗：解除顾虑，提高体质。2.中药：清热利湿、活血化淤。如：妇科千金胶囊、桂植茯苓汤加、减，另可用红藤汤保留灌肠。3.组织疗法：以利粘连分解和炎症吸收。胎盘组织液2ml，肌注，一日一次；透明质酸酶1500u，肌注，二日一次；a-糜蛋白酶5mg，肌注，二日一次；(需做过敏试验，阴性者用)4.抗生素及其他药物疗法：选用抗生素+肾上腺皮质激素(地塞米松0.75mg，一日三次，口服并逐渐减量至停)。5.物理疗法：促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收、消退。如：短波、超短波、微波、激光、离子透入(加入抗生素药物)，热敷（可用中药）。6.手术治疗：适应症：输卵管积水，输卵管卵巢囊肿，反复发作的炎性病灶。方法：单侧附件切除，全子宫切除+双附件切除。（年轻妇女应尽量保留卵巢）小结•综合治疗解除顾虑、营养、锻炼，提高机体抵抗力子宫内膜炎胎盘胎膜残留抗感染后刮宫老年性全身抗菌素小剂量雌激素小结输卵管炎输卵管卵巢炎物理疗法中药治疗抗生素治疗其他药物治疗手术治疗输卵管积水输卵管卵巢囊肿输卵管开窗术输卵管造口术附件切除术生殖器结核结核杆菌侵入机体，导致生殖器炎症。一、传播途径：(一)血行播散：为主，多继发于肺TB、肠TB、腹膜TB及淋巴TB。(二)上行感染：少数。二、病理：(一)输卵管TB：输卵管是TB杆菌首先入侵的部位占女性生殖器TB的90-100%，双侧居多。血行播散则先波及间质及粘膜→浆膜；直接蔓延者先波及浆膜→粘膜。病理改变约同慢性输卵管炎，输卵管呈串珠状结节改变。(二)子宫内膜TB：由输卵管TB蔓延所致，内膜呈粟粒状结节、溃疡，干酪样坏死→疤痕→宫腔缩小、粘连、变形。(三)宫颈TB：少见，由子宫内膜TB蔓延所致，宫颈组织呈乳头状或溃疡型。病理•(四)卵巢TB：由输卵管TB蔓延，呈卵巢周围炎，卵巢表面有TB性肉芽肿，与输卵管粘连。•(五)盆腔腹膜TB：分两型。1.渗出型：以渗出为主，腹膜有大小不等灰黄色结节，渗出液呈浆液性黄色液体→盆腔→包囊性囊肿；2.粘连型：以粘连为主，腹膜增厚与邻近器官粘连，粘连间组织有干酪样坏死→瘘管形成。三、临床表现：不典型或无症状。(一)月经失调：先为月经过多，经期延长或不规则，后则月经稀少或闭经。(二)不孕：为原发性不孕的主要原因之一。1.输卵管粘膜破坏，粘连→管腔不通畅；2.输卵管与周围粘连→输卵管运输功能障碍；3.子宫内膜TB病变→影响孕卵着床及发育。(三)下腹坠胀、隐痛：由于盆腔炎症和粘连所致，经期加重。(四)全身症状：见于TB感染活动期。(五)检查：1.全身检查：慢性病容(精神不振、乏力、消瘦)；腹部检查：柔韧感，腹水囊性肿块(腹膜TB，并有包囊性积液)。2.妇科检查：子宫发育较差、固定；双侧可扪及不规则包块，质硬、结节感、粘连固定。3.辅助检查：(1)诊刮内膜病理检查：经前1-2天或月经来潮12小时；注意刮取宫角处内膜；诊刮前3-4天每日肌注链霉素0.75-1g.(2)X线检查：胸部X线摄片；盆腔X线摄片；子宫输卵管碘油造影。(3)腹腔镜检查：取腹腔液行TB杆菌培养；取病变组织做活组织检查。(4)B超：结核性炎性包块(表面不平，结节感或乳头状突起)，（与卵巢Ca区别）。(5)其他：参考。血沉、旧TB菌素试验、血WBC计数(不高)、分类淋巴细胞可能↑。四、治疗：(一)一般治疗：营养、休息。(二)药物治疗：1.用药原则：早期、联合、规律、适量、全程。2.药物选用：(1)利福平：450-600mg，一日一次。(空腹服用，对肝有损，孕妇可畸)。(2)利福定：效果及副作用同利福平。150-200mg，早饭前顿服。(3)异烟肼：又名雷米封，具有吸收快、杀菌力强，价廉等优点，少数具有周围神经炎、中枢神经系统中毒、肝功能损害。300mg，顿服。(4)链霉素：单独使用易产生耐药性，长期使用注意副作用(口及四肢麻木、耳鸣及耳聋)，0.75g，肌注，一日一次。(5)乙胺丁醇：有较强的抑菌力，副作用为球后视神经炎。每日25mg/Kg，1次服用，三周后改15mg/Kg.(6)吡嗪酰胺：抑菌力不及链霉素，毒性大，易产生耐药性。每日1.5g，分三次口服。3.治疗方案：(1)利福平+异烟肼(9个月)；(2)利福平+异烟肼+乙胺丁醇(6个月)；(3)利福平+异烟肼+链或吡(2个月)→利福平+异烟肼(每周2次×6个月)。(三)手术治疗：盆腔包块手术。TB瘘注意：1.术前抗TB药治疗1-2个月；2.术后继续抗TB治疗；3.手术应尽量保留卵巢。小结•临床表现•影像学表现•不良影响•治疗请结合结核病的治疗进行