第四章-内镜检查

学习目标1.掌握各种内镜检查的用途、适应证及禁忌证。2.熟悉内镜检查的术前准备、操作方法及内镜下疾病的诊断。3.了解各种内镜检查的特点及注意事项。诊断学之内镜检查第一节概述诊断学之内镜检查内镜诊断和治疗——近30年发展的一门新兴学科消化内镜检查已有100多年的历史，至20世纪60年代才进入实用阶段。我国70年代初引进纤维内镜，至今已普及到县、区一级医院。约70％的医院开展了多种内镜下的治疗工作。对胆、胰疾病的疗效可与外科手术媲美。内镜学是一门形态学科，内镜图象十分重要。诊断学之内镜检查（一）内镜（endoscopy）（二）世界内镜学术组织（三）我国消化内镜发展史诊断学之内镜检查（一）内镜（endoscopy）为经体表插入器械，窥视有关脏器的变化。早期用于诊断，目前已成为介入治疗不可缺少的工具之一。从最初的硬式内镜至纤维内镜、电子内镜、胶囊内镜已有120多年历史。诊断学之内镜检查1.硬式内镜（1805～1932年）2.半可曲式内镜（1932～）3.纤维内镜（1957～）4.电子内镜（1983～）5.胶囊内镜（2000～）6.几种新型内镜（一）内镜诊断学之内镜检查1.硬式内镜（1805～1932年）△1805年，德国Bozzine首先提出了内镜的设想，他通过内镜看到了子宫和直肠的内腔。△1826年，法国Segales研制成功了膀胱镜和食道镜。△1853年法国Desormeaux观察尿道、膀胱、直肠和子宫等器官。△1868年，德国kussmaul制成第一台食管胃镜。诊断学之内镜检查kussmaul硬式内镜kussmaul硬式内镜诊断学之内镜检查Mikulitz硬式内镜诊断学之内镜检查2.半可曲式内镜1932年，光学师Wolf和内镜学者Schindler共同研制成功了一种半可曲式内镜（semeflexiblelensgastroscope）诊断学之内镜检查Wolf-Schindler半可曲式内镜诊断学之内镜检查3.纤维内镜1957年，美国Hirschowitz制成了第一台纤维内镜（fibroendoscope），使内镜进入纤维光学内镜的阶段。日本在1963年开始生产纤维胃镜。诊断学之内镜检查纤维内镜诊断学之内镜检查1983年，美国WelohAllyn公司首先开发了世界上第一台电子内镜(vidioendoscope)，它将CCD片直接安放在内镜镜端，将光线转变为电能，经视频处理器处理后，直接在监视屏上显示图象。4.电子内镜诊断学之内镜检查电子内镜诊断学之内镜检查2000年，以色列开发出第一台将图象连续发射至体外的医学照相机，它的外形酷似药品胶囊，故俗称胶囊内镜（capsuleendoscope）。这种内镜自动记录、自动排出，无需医生操作，患者痛苦小，尤其能发现目前还是消化道盲区的小肠病变。5.胶囊内镜诊断学之内镜检查“胶囊内镜”全称为“智能胶囊消化道内镜系统”，又称“医用无线内镜”。不需任何麻醉，患者只要服下一粒小小的“胶囊”，就能代替胃镜进行检查，并可检查胃部、大肠、小肠，清晰地拍到七八万张人体胃肠道病变情况的照片。胶囊内镜诊断学之内镜检查胶囊内镜诊断学之内镜检查相关链接：胶囊内镜胶囊胃镜工作原理优点临床应用诊断学之内镜检查工作原理胶囊胃镜长约1.5厘米，比一般服用胶囊药品略大，前端为透明的球状，里面是一个微型数码摄像机和6盏闪光灯。可以在漆黑的消化道内拍出清晰的照片，胶囊胃镜检查前，被检查者须先禁食，病人服下该“智能胶囊”后，胶囊因胃肠动力自行在体内穿行，并摄下食管、胃和小肠、大肠的图像，图像通过传感器以数字的形式传输到病人随身携带的一个比香烟盒子略大的记录装置上。诊断学之内镜检查原理整个过程大概需要8至10小时，期间病人可离开医院正常工作、生活。时间到了以后，病人只需送回数据记录仪，医生根据记录仪内的近5万张照片，查看食道、胃、小肠、大肠的病变情况，最后，智能胶囊将自动排出体外。诊断学之内镜检查优点1.患者在做胶囊胃镜时避免了传统胃镜检查的生理痛苦，只需吞入胶囊，任其在体内工作，没有丝毫感觉2.胶囊在体内检查时，患者可以照常工作学习。通过胶囊胃镜检查的结果更加精细精确，简便易操作3.可以自动选取最清晰的照片，过滤掉类似的。4.胶囊胃镜为一次性医疗用品，一人一个，在消毒隔离病菌方面也让患者更放心。”5.胶囊胃镜可以检查到以前根本检查不到的，近7米长的小肠内壁情况。诊断学之内镜检查临床应用首先：舒适检查手段；满足耐受性较差的人群查病和高端人群查体，甚至可以为两三岁的儿童进行治疗。其次：综合诊治手段；与其他消化道检查手段配合，以提高诊断准确率。第三：同样是最重要的一点，小肠检查中突破手段，在传统检查方法不能达到的小肠内实现真彩图像检查诊断学之内镜检查诊断学之内镜检查6.几种新型内镜⑴染色内镜和放大内镜染色电子内镜检查技术是应用对比、吸收、功能、荧光等原理，在常规内镜检查的过程中，采用喷洒管在黏膜表面喷洒染料，来进一步观察病变。常用不吸收或吸收后对人体无害的色素包括靛胭脂、亚甲蓝、卢格氏碘溶液等。与常规内镜检查相比，染色内镜通过对比染色，使得病变显示更为清晰，有利于了解病变的程度和范围，再配合以放大内镜对发现的病变进行实体的放大，根据腺管开口的形态，初步鉴别消化道黏膜的良恶性病变，易发现早期癌或癌前病变，提高活检的准确率和阳性率，利于消化道黏膜癌的预防和早期治疗，提高病人的生存率和生存质量，尤其适合于不典型增生、糜烂、息肉、溃疡、黏膜白斑、肠上皮化生等病变。诊断学之内镜检查⑵激光共聚焦显微内镜6.几种新型内镜激光共聚焦显微内镜（confocallaserendomicroscopy，CLE）将激光共聚焦显微系统整合于传统内窥镜上，使临床医生能够在活体内直接观察到组织细胞学的变化，这在以往只能通过病理学家来证实。虽然染色内镜和放大内镜已经能够观察到胃肠道粘膜表面的详细结构，但是激光共聚焦显微内镜却能进一步发现粘膜下的病变，直接指导活检以及更为有效的内镜治疗。诊断学之内镜检查6.几种新型内镜⑶内镜窄带成像术内镜窄带成像(narrowbandlmajing,NBI)是一种全新的内镜成像诊断技术，具备电子染色功能、放大功能，其突出优势在于既能对消化道粘膜表面的细微形态、结构显示，又可使普通内镜难以发现的病灶突显出来，能更加精确的引导活检、提高消化道癌及癌前病变的检出率。诊断学之内镜检查⑷内镜超声检查术（EUS）6.几种新型内镜内镜超声(EUS)是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，一方面通过内镜直接观察腔内的形态改变，消灭或缩短超声源与成像器官之间的距离，并排除骨骼、脂肪、含气部位等障碍，一方面又可进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围临近脏器的超声图像。该技术自问世以来，技术不断革新和功能不断拓展，已填补了普通内镜、体表超声和CT等所不能覆盖的一些特殊适应证的空白。扇扫超声内镜能够实时诊断及监控穿刺针的前进方向和深度，使内镜超声引导下的细针吸细胞学(FNA)得以实现。内镜超声引导下的消化道囊肿造痰术使引流更精确.减小了出血和穿孔的风险。即使是上消化道很徽小的肿瘤，内镜超声都能清晰地显示，而且内镜超声对胰腺肿瘤和黏膜下病变的大小和局部浸润范围有良好甚至精确的判断，是其他影像学技术难以比拟的。诊断学之内镜检查⑷内镜超声检查术（EUS）6.几种新型内镜诊断学之内镜检查◎亚太消化内镜学会（APSDE）◎世界消化内镜学会（OMED）◎泛美消化内镜学会（SIED）◎欧洲消化内镜学会（ESGE）（二）世界内镜学术组织诊断学之内镜检查20世纪50年代开始20世纪70年代纤维内镜20世纪80年代电子内镜20世纪90年代全国基层医院普及ERCP、介入治疗与国际接轨（三）我国消化内镜发展史诊断学之内镜检查（四）内镜的应用①诊断方面:观察病变如放大观察、电子染色、激光共聚焦扫描、逆行胰胆管造影药物(endoscopicretrogradecholangiopancretography，ERCP)等；②治疗方面:异物取出或注射止血药物、癌瘤镜下注射术、食管静脉曲张结扎和硬化治疗术、食管狭窄扩张术、Oddi括约肌切开取石术、腹腔镜下子宫切除术、肾脏切除术、结肠癌切除术以及内镜下钻膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR),黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)等。应用自然管壁的内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES)进行胆囊切除术和阑尾切除术等。内镜除了对胃肠、胆管、胰管等部位进行检查治疗，尚可应用于呼吸系统、生殖系统、泌尿系统及胸腹腔病变等，形成一个崭新的诊治领域.称为内镜学。诊断学之内镜检查第二节上消化道内镜检查一、上消化道内镜检查的适应证、禁忌证和并发症二、上消化道疾病的内镜诊断上消化道内镜系指食管、胃、十二指肠镜检查。诊断学之内镜检查上消化道内镜检查的适应证适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者，均可进行检查,具体适应征有：1)咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降而原因不明。2)上消化道出血。3)X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。4)需随访观察的病变。5)药物治疗前后的观察或手术后随访。6)需作内镜治疗的患者（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。诊断学之内镜检查上消化道内镜检查的禁忌证①严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。②休克、昏迷等危重状态。③神志不清，精神失常。④上消化道急性穿孔期。⑤严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。⑥急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查诊断学之内镜检查上消化道内镜检查的并发症胃镜检查比较安全，并发症少，主要有喉头痉挛、下领关节脱臼、咽喉部损伤感染、腮腺肿大、贵门撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)等。严重者可引起心搏骤停、心肌梗死、心绞痛、食管和胃肠穿孔等。诊断学之内镜检查内镜检查方法检查前准备：1)禁食8小时。2)向患者做好解释工作，消除患者恐惧心理。3)麻醉：咽部局麻，2%利多卡因等。4)镇静剂。5)口服去泡剂：二甲基硅油。6)检查胃镜及配件。诊断学之内镜检查内镜检查方法检查方法：循腔进镜动作轻柔避免暴力仔细观察不留盲区必要时活检。诊断学之内镜检查二、上消化道疾病的内镜诊断炎症70—80%，溃疡10—20%，肿瘤3—5%，息肉、食管胃底静脉曲张、血管畸形、食管、贲门粘膜撕裂、憩室、异物、寄生虫等。诊断学之内镜检查（一）炎症1.急性胃炎通常为胃粘膜充血、水肿、出血斑及表面附有脓性分泌物。诊断学之内镜检查（一）炎症(1)慢性非萎缩性胃炎:可见红斑(点状、片状或条状),黏膜粗糙不平，出血点/斑，黏膜水肿及渗出等表现。(2)慢性萎缩性胃炎:可见黏膜红白相间以白为主，皱壁变平甚至消失，粘膜血管显露;以及黏膜呈颗粒或结节状等基本表现。(3)特殊类型胃炎:包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病。2.慢性胃炎诊断学之内镜检查(二)溃疡1.活动期可见圆形或椭圆形凹陷，直径多在0.5-1.5cm之间，底部覆以白苔、血痴或血凝块.周围黏膜充血、水肿，呈提状隆起。2.愈合期溃疡缩小、变浅、表面薄内苔，边缘光滑整齐，周边水肿消失，再生上如上皮明显呈红色栅状，溃疡边缘可见黏膜皱壁向中央集中。3.瘢痕期溃疡消失，为再生上皮覆盖.再生上皮发红，呈栅状.向心性呈放射状排列。诊断学之内镜检查(二)溃疡良性溃疡：圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。诊断学之内镜检查(二)溃疡恶性溃疡：深、大而不规则，边缘不整齐，底部深而不平，触之硬脆，易出血，活检可鉴别。诊断学之内镜检查(三)肿瘤1.早期胃癌镜下诊断困难，常表现为胃小凹隆起，凹陷或皱襞。诊断学之内镜检查(三)肿瘤2.进展期胃癌常分四型，即BorrmannI型(息肉样癌);BorrmannII型(溃疡型癌)