抑郁症的识别与处理

1什么是抑郁症？抑郁症有什么表现？如何早期识别抑郁症？如何诊断抑郁症？我们能为他们做些什么？提纲2什么是抑郁症？正常的心境（mood)情绪反应(reaction)综合征(syndrome)疾病(disease,disorder)3抑郁症的定义（majordepression)以显著的心境低落为主要特征对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变往往有显著的躯体症状有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。4抑郁症的高患病率美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁症的终生患病率为16.2%，年患病率为6.6%（JAMA2003，289：3095）根据WHO研究报告和中国卫生部有关资料有20%的人有抑郁症状(1996,WHO)有7%的人患有重性抑郁症56抑郁症的高复发率25%患者中断4个月治疗后将在2个月内病情复燃1超过1/3的患者(占37%-54%)病情缓解后一年之内病情复发2多数成年患者在最初的4个月内病情复燃2老年患者治疗12月后病情易复发2发作一次的患者有50％的复发可能，每次复发提高90%的再复发风险31.AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.2.BelsherG,CostelloCG.PsycholBull.1988;104(1):84-96.3.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.7均数(标准差)HRSD17(ROA)21.8(5.2)QIDS-SR1616.2(4.0)首次发病年龄(岁)25.3(14.4)MDE次数6.0(11.4)当前MDE持续时间(月)24.6(51.7)病程(年)15.5(13.2)平均发作6次---STAR*D样本的基线特征Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,20068¾是复发患者---STAR*D样本的基线特征抑郁是常见的…共病2/3的患者至少伴有一种一般内科情况2/3的患者至少伴有一种其他精神病障碍50%的患者伴随有焦虑慢性40%的患者第一次抑郁发作发生在18岁时75%的患者经历抑郁症复发25%的患者抑郁发作持续时间2年家族性50%患者的一级亲属伴有一种情感障碍Favaetal.PsycholMed2004;34:1299-1309Favaetal.CanJPsychiatry2006;51:823-835.9抑郁症的高复发率---随访1年患者的复发率RushAJetal.AmJPsychiatry163:11,1905-1917,2006完全缓解后未完全缓解后33.5%58.6%10抑郁症的高自杀率15%11抑郁症的高残障率抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病负担的第二位，居各类精神障碍的首位已成为发病和导致生活质量下降的常见原因伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多的功能损害、更差的预后及更高的医疗费用1:MathersC,VosT:TheBurdenofDiseaseandinjuryinAustralia.AIHW.1999.2:HermannN,BlackSEetal:TheSunnybrookStrokeStudy.Stroke1998:618-624;3:RapoportMJ,McCullaghS:TheClinicalSignificanceofmajordepressionfollowingtraumaticbraininjury.Psychosomatics.2003:31-37;4:GillenR,TennenHetal:Depressivesymptomsandhistoryofdepressionpredictrehabilitationefficiencyinstrokepatients.ArchRehabMed.2001,1645-164912BurdenofneuropsychiatricdiseaseinDisability-AdjustedLifeYears(DALYs%)inChina199019982020NeuropsychiatricDiseaseMajordepression14.26.215.15.915.57.3BipolarSchizophrenia1.81.31.91.31.91.2OCDDementia1.10.71.30.81.21.3AlcoholismPanicdisorder0.70.50.80.60.70.6EpilepsySubtancedependencePTSD0.4--0.40.10.20.4--OthersSuicide/SelfInjury1.33.90.94.21.14.713DiseaseBurdenofDepression-RelatedDisorders(DALYs%)6.21.83.95.91.94.27.31.94.702468101214198019902020suiside/self-injurybipolardepressionunipolardepression14LowrecognitionofdepressioninprimarycareinShanghai仅21.0%的抑郁症患者被识别99%到非精神科医生处就诊上海地区的抑郁症识别率仅为6.2%，治疗率为3.5%。15由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗：胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的一部分疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常被忽略慢性疲劳、疑病、“神经衰弱”，可以是心境恶劣的表现抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍抑郁症的躯体表现(AriKiev1974)16躯体化的概念躯体化（Somatization）是一种临床现象，但不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍。◆躯体化障碍（Somatizationdisorder）是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见，不应和“躯体化”混为一谈。躯体化的最常见原因是抑郁症17造成抑郁症低识别率的原因(1)患者自身对抑郁症认识不足对精神疾病存在误解，怕丢脸。认为抑郁症是正常的情感反应。不了解抑郁是一种精神心理障碍，或没有意识到患有心理疾病的可能性。大多数患者是以躯体不适为主诉来应诊18造成抑郁症低识别率的原因(2)医生对抑郁症的重视程度不够缺乏必要的认识和诊断处理技能。重视器质性病症，而轻视功能性疾病，或认为抑郁是躯体疾病的“正常”反应。抑郁症是精神科的事，把患者推给精神科。将抑郁症误诊为躯体疾病19抑郁症误认为躯体疾病抑郁症231例误认为躯体疾病74例（32.0%）（徐俊冕1991）2079%7%14%notreatmentothers-tonicssedativesTreatmentofrecognizedcasesofdepression抑郁症病人到综合性医院就诊比到精神病医院更为普遍。其他医生诊治的抑郁病人只有极少部分抑郁患者(5%)就诊于精神科医生(Watts,1996)22抑郁症消极意念情绪低落自罪感/能力减退感睡眠改变注意力不集中体重变化乏力坐立不定或行动迟缓兴趣缺失DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.抑郁症的主要症状23前驱症状疲乏、无力失眠工作学习效率下降各种内感性不适24下述症状的存在应考虑抑郁症内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状:如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、性功能障碍、耳鸣、睡眠障碍、或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。25综合医院就诊抑郁症患者的主诉症状32.70%2.90%0.90%63.50%躯体症状疼痛症状其它原因心理症状26抑郁症病人的躯体症状睡眠障碍98%疲乏83%咽喉和胸部紧缩感75%食欲障碍71%便秘67%体重减轻63%头疼42%身疼42%胃肠症状36%27可能为抑郁症的信号：反复出现的疲劳感严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)28躯体疾病伴发抑郁的患病率39%45%47%42%33%36%33%9.4%5.8%0%10%20%30%40%50%一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.29如有下列高危因素，更应注意过去有抑郁史及焦虑发作史；目前正处于产后时期；家族成员中有抑郁症患者；存在物质滥用（烟、酒、药物）；存在应激生活事件；存在躯体疾病；缺乏社会支持；老年人；经济状况差；女性。30您是否患有抑郁症？您是否超过两个星期：总是感觉伤心、低落或难过对一些您常从事的活动失去兴趣或乐趣如果以上两题有任一题答案为“是”，请继续做完以下的测试。如果以上两题的答案都为否定，您不太可能患有抑郁症。311.体重剧增或剧减？或食欲剧增或剧减？2.睡眠紊乱？3.感觉行动迟缓，无休无止或者超常忙碌？4.感觉疲惫无力？感觉自己很没用？或感觉非常愧疚？或对本不应感到愧疚的事情愧疚？5.很难集中精力？或很难思考问题？或非常犹豫不决？6.常常想到死亡？32请把划勾的题相加算出您的总分：得分解释：（在您对第一、二题任一题的答案为肯定的前提下）少于4：您不太可能患有抑郁症多于5：您有可能已患有抑郁症若需进一步的确认，请与您的家庭医生联系33抑郁症的诊断标准1、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列4项（1）兴趣丧失，无愉快感（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越（4）自我评价过低、自责、或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为（7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退342、严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。3、病程标准:符合症状标准和严重标准至少持续2周。4、排除标准排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致的精神障碍。3536抑郁症患者躯体症状特点74.3%的患者以躯体不适和睡眠障碍为主要临床表现,抑郁症状不十分典型。睡眠障碍，包括入睡困难，睡眠浅，早醒等形式，凌晨早醒是抑郁障碍的突出特征。*大多数患者反复就诊于临床各科室,其症状表现与相应的体格和实验室检查不符,对症治疗效果不明显。37把握抑郁心境的几个特点抑郁心境以持久的心境低落为主要临床症状。如：心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观失望、常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。情绪低落是抑郁症的必备症状。愁眉苦脸是症病人典型的面部表情特征。病人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对周围事情充耳不闻，有时病人也可能强言欢笑，但那是带着愁情衰怒的苦笑。六无:无趣、无助、无能、无力、无望和无价值。38注意患者的社会心理因素抑郁症患者发病前多有一定的社会心理因素影响。如家庭矛盾、工作受挫、人际关系紧张、生活负担过重等。住院患者由于对躯体病症的担忧和对医院环境的不适应而继发的情绪反应,也可诱发抑郁症，某些重症、慢性病患者可出现痛苦和绝望,继而导致抑郁症。39应用评估量表辅助诊断对于疑似抑郁病的就诊者，可应用评估量表辅助诊断，常用量表有综合医院抑郁焦虑量表(HADs)Beck抑郁问卷(BDI)Hamilton抑郁量表(HAMD)40通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症