非医疗机构死亡儿童调查表及填写说明

非医疗机构死亡儿童调查表第一部分孩子及家庭的信息1.1家庭住址县（区）乡镇（社区）村（街道）1.2孩子姓名1.3孩子编号1.4孩子性别1.男性2.女性3.性别不明第二部分关于访谈者的信息2.1访谈者姓名，单位2.2访谈时间年月日2.3访谈地点县（区）乡镇（社区）村（街道）第三部分关于监护人/应答者的信息3.1主要应答者的姓名3.2主要应答者的电话3.3主要应答者与死亡孩子的关系？（在相关方框内划√）1.母亲□2．父亲□3.祖母□4．祖父□5.父母的姐妹□6．父母的兄弟□7.其他□3.4主要应答者年龄岁3.5主要应答者受教育时间（年）年3.6访谈时有其他人在场吗？1.有□2．无（如果无，请问问题3.6.3）□↓3.6.1在这些人员中，哪些在孩子病重、住院、死亡时在场？（在相关方框内划√）访谈在场生病期间在场1.母亲□□2．父亲□□3.祖母□□4．祖父□□5.父母的姐妹□□6．父母的兄弟□□7.其他（请说明）□□3.6.2访谈现场的总人数（除访谈者外）3.6.3如果母亲没有在访谈现场，母亲是否健在？是□否□第四部分关于孩子的信息4.1孩子出生日期年月日4.2孩子死亡日期年月日4.3孩子死亡地点（在相关方框内划√）1.到医院或保健机构的途中□2．离院返家途中□3.家中□4.其他（请说明）□第五部分关于孩子病史的开放性问题5.1孩子死亡前患病多长时间？月天。5.2孩子生病时在家庭外寻求过治疗吗？1.有□2．无□（如果无或不知道，请问第六部分问题）3.不知道□↓5.2.1（如果有，问：）你在哪里或从谁那里得到治疗？（可多选）1.巫医□2.村医或个体医生□3.乡镇卫生院或社区卫生服务中心□4.区县级医疗保健机构□5.地市级医疗保健机构□6.省级医疗保健机构□7.药店，售药人员、杂货店□8．其他的提供者□第六部分意外6.1孩子是否死于外伤、意外、中毒、咬伤、烧伤或溺水？1.是□2．否□（如果否或不知道，请问第七部分问题）3.不知道□↓6.1.1（如果是，问：）外伤或意外的种类？让应答者自主回答。如果应答者鉴别外伤或意外类型有困难，慢慢阅读以下列表。1.交通意外1.1行走在路上与非机动车辆碰撞□1.2行走在路上与摩托、汽车、货车、公共汽车、火车或铁路车辆车等机动车辆相撞□1.3乘坐三轮机动车在运输事故中受伤致死□1.4乘坐小汽车在运输事故中受伤□1.5乘坐轻型货车或篷车在运输事故中受伤□1.6乘坐重型运输车在运输事故中受伤□1.7乘坐公共汽车在运输事故中受伤□1.8乘坐其他交通工具受伤□1.9其他（）□2．坠落2.1从床上跌落□2.2椅子上跌落□2.3楼梯或台阶上跌倒和跌落□2.4从房屋或建筑结构上跌落或跌出□2.5其他（）□3.溺水3.1在湖泊、河流、溪流、公海等自然水域中淹溺和沉没□3.2落入河流等自然水域后淹溺和沉没□3.3在游泳池中淹溺和沉没□3.4落入游泳池后淹溺和沉没□3.5其他□4．中毒4.1药物、药剂和生物制品的意外中毒及暴露于该类物质□4.2有害气体和蒸气的意外中毒及暴露于该物质□4.3杀虫剂的意外中毒及暴露于该物质□4.4其他（）□5.意外窒息5.1在床上（由于被单、母亲身体、枕头）意外窒息和绞窄□5.2吸入胃内容物导致窒息□5.3吸入或咽下食物（包括骨头、籽粒）引起窒息□5.4吸入和咽下其他物体引起窒息□5.5其他（）□6.被有毒的动物咬伤或螫伤□7.烧伤7.1房屋或建筑结构内的无控制性火焰导致烧伤□7.2房屋或建筑结构外的无控制性火焰导致烧伤□7.3房屋或建筑结构内的控制性火焰导致烧伤□7.4房屋或建筑结构外的控制性火焰导致烧伤□7.5其他（）□8．暴力□9．其他（请说明）□6.1.2孩子在外伤、意外、中毒、咬伤、烧伤或溺水后多长时间死亡？1.24小时内□2．1天后或更长时间□第七部分计算年龄并再次确认7.1从问题4.1记录孩子出生日期年月日从问题4.2记录孩子死亡日期年月日7.2计算孩子死亡时的年龄。孩子死亡时是岁月天，这个结果正确吗？如果应答者指出这个结果不正确，再与孩子出生日期和死亡日期核对，使之一致，并在这里和第四部分填上正确结果。7.3如果不可能进行核对，请问：孩子死亡时多大？1.28天或大于28天□2．小于28天□如果孩子在外伤或意外后24小时内死亡，请完成第十部分——治疗和记录。如果孩子死亡时年龄小于28天，请完成第八部分——新生儿死亡。如果孩子死亡时年龄为28天或大于28天，请完成第九部分——婴幼儿死亡。第八部分新生儿死亡8.1这个孩子是单胎还是多胎？（如果两个或更多个孩子同时出生，就计为多胎，即使其中一个或多个孩子出生时死亡。）1.单胎□2．多胎□8.2这个孩子出生是早产、足月产或是过期产？1.早产□2．足月产□3.过期产□4．不知道□8.3妊娠晚期、分娩期是否出现并发症？1.是□2．否□（如果否或不知道，请问8.4问题）3.不知道□↓8.3.1（如果是，问：）妊娠晚期、分娩期出现什么并发症？（可多选）。1.母亲惊厥□2．孩子足先露□3.出血过多□4．急诊剖宫产□5.多胎分娩□6.其他损伤（请说明）8.3.2（应答者回答完，提醒）：还有其他并发症吗？（不断地使用这种提示，直到应答者回答再也没有其他并发症为止。）8.4此次妊娠多少个月？月8.5羊膜破水是在分娩发作前还是分娩期间？1.发作前□2．分娩期间□3.未破水□4.不知道□↓（如果发作前未破水，请问8.6问题）8.5.1（如果发作前破水，问：）分娩发作前多长时间破水？1.一天之内□2．一天或更多天□8.6羊水是否是黄色（胎粪污染）？1.是□2．否□3.不知道□8.7分娩用了多长时间？（注意：当子宫收缩间隔时间小于10分钟，分娩开始。）1.12小时之内□2.12小时或更多□8.8孩子出生时身上有无挫伤或其他外伤痕迹？1.有□2．无□3.不知道□8.9孩子出生时有无畸形？1.有□2．无□3.不知道□↓（如果无或不知道，请问8.10问题）8.9.1（如果有，问：）畸形发生在什么部位？1.头部□2．躯干□3．上肢□4．下肢□8.9.2（应答者回答完，提醒）：还有畸形吗？（不断地使用这种提示，直到应答者回答再也没有其他畸形为止。）8.9.3对畸形进行描述（形状、大小、缺损部位等）：8.10孩子出生时：（请做出下列选择）1.非常小？□2.比正常孩子小？□3.和正常孩子差不多大？□4.比正常孩子大？□8.11孩子出生后，能呼吸吗？：（注意：不包括喘息或经短暂努力后的呼吸）1.能□2．不能□3.不知道□8.12孩子出生后，皮肤颜色怎样？1.青紫或苍白□2．身体红，四肢青紫□3.全身红□4.不知道□8.13孩子出生后，弹足底后的反应如何？1.无反应□2．有些动作，如皱眉□3.哭，喷嚏□4.不清楚□8.14孩子出生后，四肢的活动状态：1.松弛□2．略屈曲□3.四肢活动□4.不清楚□8.15孩子出生后，能正常吮吸（或奶瓶喂养）吗？1.能□2．不能□3.不知道□8.16孩子死前还有正常吮吸吗？1.是□2．否□3.不知道□↓（如果否或不知道，请问8.17问题）8.16.1（如果是，问：）孩子死之前多久停止吮吸的？1.1天之内□2.1～2天□3.3～7天□4.8～14天□5.15～30天□6.不知道□8.17孩子出生后，哭声正常吗？1.是□2．否□3.不知道□8.18孩子死前还有哭叫吗？1.是□2．否□3.不知道□↓（如果否或不知道，请问8.19问题）8.18.1（如果是，问：）孩子死之前多久停止哭叫的？1.1天之内□2.1天或更久□8.19在本次患病期间，孩子出现过抽搐或惊厥吗？1.是□2．否□3.不知道□8.20在本次患病期间，孩子是否出现过无反应或嗜睡？1.是□2．否□3.不知道□8.21在本次患病期间，孩子是否出现过囟门膨隆？1.是□2．否□3.不知道□8.22在本次患病期间，孩子是否得过“破伤风”？1.是□2．否□3.不知道□注意：制定被调查县的问卷时，使用当地语言解释破伤风。8.23在本次患病期间，孩子眼睛是否发黄？1.是□2．否□3.不知道□8.24在本次患病期间，孩子脐带残端是否发红或有分泌物？1.是□2．否□3.不知道□8.25在本次患病期间，孩子皮肤是否有局部发红和发烫？1.是□2．否□3.不知道□8.26在本次患病期间，孩子皮肤是否出现皮疹或化脓肿块？1.是□2．否□3.不知道□8.27在本次患病期间，孩子是否发烧？1.是□2．否□3.不知道□↓（如果否或不知道，请问8.28问题）8.27.1（如果是，问：）发烧持续了多少天？天8.28在本次患病期间，孩子大便是否是稀便或水样便？1.是□2．否□3.不知道□8.29在本次患病期间，孩子是否拉肚子？1.是□2．否□3.不知道□↓（如果8.28和8.29均为否或不知道，请问8.30问题）注意：制定被调查县的问卷时，拉肚子可使用当地语言。8.29.1（如果大便不成型或是水样便或拉肚子，问：）稀大便或水样便多少天？天。8.29.2稀大便或是水样便是否带血？1.是□2．否□3.不知道□8.29.3在稀大便或是水样便期间，孩子是否喝水或口服补液？1.是□2．否□3.不知道□8.30在本次患病期间，孩子是否咳嗽？1.是□2．否□3.不知道□↓（如果否或不知道，请问8.31问题）8.30.1（如果是，问：）咳嗽持续了多少天？天8.31在本次患病期间，孩子是否有呼吸困难（可见呼吸费力）？1.是□2．否□3.不知道□↓（如果否或不知道，请问8.32问题）8.31.1（如果是，问：）呼吸困难持续了多少天？天8.32在本次患病期间，孩子是否呼吸急促？（呼吸比正常孩子明显增快）1.是□2．否□3.不知道□↓（如果否或不知道，请问8.33问题）8.32.1（如果是，问：）呼吸急促持续了多少天？天8.33在本次患病期间，孩子是否出现较长时间的呼吸暂停？1.是□2．否□3.不知道□8.34在本次患病期间，孩子是否出现胸部凹陷？1.是□2．否□3.不知道□8.35在本次患病期间，孩子有呼吸杂音吗？（演示每种杂音）8.35.1喘鸣1．有□2．无□3．不知道□8.35.2痰鸣音1．有□2．无□3．不知道□8.35.3哨鸣音1．有□2．无□3．不知道□8.36在本次患病期间，孩子呼吸时有鼻翼煽动吗？1.有□2．无□3.不知道□8.37在本次患病期间，孩子有肺炎吗？1.有□2．无□3.不知道□备注：制定被调查县的问卷时，要包括肺炎的当地用语。第九部分婴幼儿死亡9.1在本次患病期间，孩子是否发烧？1.是□2.否□3.不知道□↓（如果是“否”或“不知道”，则问问题9.2）9.1.1如果有发热，请问：发热持续了多少天天9.2在本次患病期间，孩子是否有频繁的稀便或水样便？1.是□2.否□3.不知道□9.3在本次患病期间，孩子是否有腹泻（有频繁的稀便或水样便等，当地语言所说的腹泻）？1.是□2.否□3.不知道□↓（如果问题9.2和9.3均是“否”或“不知道”，那么问问题9.4）9.3.1如果有频繁的不成形的或液样的大便或者当地所说的腹泻，请问：孩子出现稀大便或水样便多长时间了？天9.3.2在稀大便或水样便上是否看到有血？1.是□2.否□3.不知道□9.3.3在有稀大便或水样便的期间，孩子喝水了吗？或者进行口服补液？1.是□2.否□3.不知道□9.4在本次患病期间，孩子是否有咳嗽？1.是□2.否□3.不知道□↓（如果是“否”或“不知道”，则问问题9.5）9.4.1如果有，请问：咳嗽持续了多少天?天9.4.2咳嗽非常严重吗？1.是□2.否□3.不知道□9.5在本次患病期间，孩子是否有呼吸困难？1.是□2.否□3.不知道□↓（如果是“否”或“不知道”，请问问题9.6）9.5.1如果有，请问：呼吸困难持续了多少天?天9.6在本次患病期间，孩子有呼吸急促吗？1.有□2.无□3.不知道□↓（如果是“无”或“不知道”，请问问题9.7）9.6.1如果有，请问：呼吸急促持续了多少天?天9.7在本次患病期间，孩子出现了胸部凹陷吗？1.是□2.否□3.不知道□9.8在本次患病期间，孩子有呼吸杂音吗？（演示每种杂音）9.8.1喘鸣1．有□2．无□3．不知道□9.